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Medicina Basada en la Evidencia Vs. Clínica Razonable en Atención Primaria

08 Mar

El procedimiento habitual para resolver una duda clínica está relativamente estandarizado mediante el seguimiento de una serie de pasos que configuran la Valoración Crítica de un Tema o Tema Valorado Críticamente (TVC). En la resolución de estos pasos, el contexto biopsicosocial del que se extrae la pregunta adquiere un realce especial en el comienzo de dicho proceso –escenario de partida- y en las fases finales del mismo – aplicabilidad de los resultados y su evaluación (Figura 1). Resumiremos a continuación una propuesta alternativa que pensamos implica una mayor relevancia del contexto en todas las fases de respuesta a la pregunta clínica por lo que llamaríamos al resultado de este proceso Tema Valorado Crítica y Contextualizadamente (TVCC) (Figura 2).

EL ESCENARIO: En el modelo de TVCC nos parece importante el hecho de tomar conciencia de que la selección del escenario no es neutra y cualquier escenario que elijamos ya determina la elección de unas preguntas en lugar de otras.

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LA PREGUNTA CLÍNICA La ciencia se hace preguntas sobre lo que puede ser verificado objetivamente. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) puede ser considerada como “El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos enfermos” (1). Pero en atención primaria (AP) no diferenciamos entre individuos enfermos y sanos así que hablamos de individuos globales o íntegros cuyo abordaje siempre requiere considerar variables múltiples que interaccionan de forma compleja y dinámica. En AP la patología se organiza más como problemas de salud que como enfermedades aisladas. El hecho de segregar un aspecto del problema de salud total podría inducir a la idea errónea de que la suma de preguntas clínicas constituye el todo de la gestión clínica de los problemas de salud integrados en un paciente real. Por tanto, en un TVCC, lo cualitativo, la forma de expresión del contexto, debe formar parte, no solo del escenario sino también de la propia pregunta estableciendo así las relaciones naturales entre las partes y el todo

BÚSQUEDA DE PRUEBAS Y ESTRATEGIA Incluir datos cualitativos en la pregunta de un TVCC obliga a buscar, además de pruebas en bases de datos digitalizados cuantitativos como en el TVC, también pruebas cualitativas de la respuesta que nos demos. Su estrategia de búsqueda de pruebas requiere habilidades específicas: conversacionales, observacionales, documentales, etc.

VALORACIÓN CALIDAD DE LAS PRUEBAS “Paralelamente a la aceptación universal de la MBE, se ha ido construyendo toda una ciencia del maquillaje de los ensayos clínicos, cuyo objetivo es la introducción de nuevos tratamientos… en la práctica clínica” (2). Por esto, quizá, para algunos (3) “la forma en que las revistas médicas publican los ensayos clínicos se ha convertido en una seria amenaza para la salud pública”. La lectura crítica que Ioannidis hace de los artículos aparecidos en las revistas de mayor impacto en el mundo le hace llegar a la conclusión de que “la mayoría de los hallazgos de investigación publicados son falsos”; y encuentra la explicación en los conflictos de intereses económicos y los prejuicios de los investigadores y las asociaciones científicas (4). Esto nos hace pensar que la lectura crítica de estudios cuantitativos precisa, cada vez más, de competencias que van alejándose de las más cruciales del médico de AP (5). Una alternativa factible a la interpretación de las pruebas cuantitativas por el propio MF, podría ser refugiarse en las fuentes filtradas de Recursos de MBE. También la valoración de la calidad cualitativa, por su parte, requiere una tecnología específica y que debe practicarse en los TVCC: adecuación espistemológica, relevancia, validez y reflexividad (6).

RESULTADOS CLÍNICOS Implica, en el TVCC, tanto la descripción de los resultados de base cuantitativa como de los de base cualitativa.

INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS El pensamiento generalista superficial se resume en que el especialista tiende a conocer mucho de casi nada y el generalista a conocer casi nada de casi todo. Sin embargo, un pensamiento generalista desarrollado es aquel donde el generalista estudia los fragmentos desde el conocimiento del conjunto (7). Un generalista no suma disciplinas, sino que interconecta los conocimientos más significativos de cada una de ellas (8). La solución del Método Científico convencional consiste en aproximar el zoom y dividirlo en fragmentos. El TVCC implica aplicar pensamiento sistémico centrándose en relaciones significativas. Así una interpretación –un diagnóstico- se construye induciendo categorías, triangulando y analizando discursos.

TOMA DE DECISIONES (APLICABILIDAD) La incertidumbre en medicina de familia (MF) no se resuelve, se gestiona (9). Salomón usó el conocimiento del sentido común para llenar los vacíos de la evidencia usando su sabiduría para resolver el conflicto mediante la obtención de más evidencia. En MF también usamos la contextualización, la experiencia clínica, la empatía, la resolución de problemas, la alianza terapéutica, etc. (5). El objetivo de esta fase del TVCC es entonces hacer explícita la base razonada de una decisión clínica que hemos priorizado por cualquier motivo: en suma, practicar una Clínica Razonable cuantitativa y cualitativamente.

EVALUACIÓN DE LAS DECISIONES APLICADAS Una pregunta clínica siempre forma parte de una red de preguntas solo en parte contenidas en guías clínicas ya que éstas solo contienen las que se consideran comunes a otros individuos similares a nuestro paciente pero no las suyas específicas. El objetivo final consiste en ver hasta que punto esa respuesta parece explicar el escenario inicial y modificarle.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid, Churchill Livingstone, 1997.

2.Márquez S. La construcción y comunicación del conocimiento en la era dela Medicina Basada enla Evidencia. Implicaciones para la lectura crítica de ensayos clínicos. Gestión clínica y sanitaria. 2006 8 (3): 87-93 http://www.iiss.es/gcs/gestion29.pdf

3. – Smith R, Roberts I. Patient safety requires a new way to publish clinical trials. PloS Clin Trials. 2006;1(1):e6. doi: 10.1371/journal.pctr. 0010006 http://clinicaltrials.ploshubs.org/article/info:doi/10.1371/journal.pctr.0010006

4. – Ioannidis JPA. Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Medicine Vol. 2, No. 8, e124 doi:10.1371/journal.pmed.0020124 http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0020124  

5.- Turabian JL, Pérez franco B. Habilidades cruciales del médico de familia y sus implicaciones en la Gestión y la formación: diagnóstico, tratamiento, cura y resolución Cuadernos de Gestión 2003; 9(2):70-87

6.- Calderón C. Criterios de calidad en la investigación cualitativa en salud. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 473-482.  http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/170/17076509.pdf

7.- Pérez-Franco B, Turabian JL. Marco competencial de los médicos de familia: ¿clínicos o personas? Aten Primaria 2007; 39(1):41-3

8.- Turabian JL. El misterioso caso del médico de familia. JANO 2007; 1636:14.  http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13098315

9.- Turabian JL, Pérez Franco B. El proceso por el cual los médicos de familia gestionan la incertidumbre: no todo son cebras y caballos. Aten primaria 2006; 38(3):165-167.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 
 

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