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Medir con exactitud la tensión arterial podría no ser importante

18 Dic

No hay una gran necesidad de la monitorización ambulatoria de la presión arterial dicen Bruce C Neal y Les Irwig en su Not much need for ambulatory blood pressure monitoring recientemenet publicado en el The Medical Journal of Australia en los términos que siguen:

¿Necesita “conocer sus números”?

“Conozca sus números”, fue el slogan público en el Día Mundial de la Hipertensión en 2011, y los médicos fueron una vez más exhortados a medir los niveles de tensión arterial de sus pacientes. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido ha dado un paso más y ahora recomienda que se solicite monitorización ambulatoria de la tensión arterial a todos los pacientes en los que se sospeche hipertensión para confirmar el diagnóstico. Un informe reciente sugiere que este enfoque es coste efectiva, a pesar de los resultados de otras dos investigaciones que sugieren que la medición precisa de la tensión arterial puede ser no muy importante a la hora de seleccionar a quién tratar. De hecho, un informe reciente sugiere que la edad por sí sola podría ser una base suficiente para la toma de decisiones ¿Cuál es entonces el papel de la monitorización ambulatoria de la tensión arterial en la práctica clínica? Las últimas décadas han visto grandes avances en nuestra comprensión de cómo causa enfermedad la tensión. En el corazón de estos avances ha estado el reconocimiento de que la tensión arterial causa la enfermedad de una forma progresiva a lo largo de una amplia gama de niveles de presión arterial, y no sólo cuando una persona cruza un umbral para el diagnóstico de “hipertensión”. Los puntos de corte para el diagnóstico de “Hipertensión”, como se han formulado de forma variable a lo largo del último medio siglo, ahora se reconocen como niveles arbitrarios en una escala continua, y mientras que fueron una solución pragmática en su tiempo, ahora son ampliamente comprendidas sus limitaciones. El desarrollo de enfoques basados en el riesgo para la asignación de tratamientos farmacológicos hipotensores ha sido igualmente importante. En el modelo basado en el riesgo, los efectos de la presión arterial, edad, sexo, niveles de lípidos en sangre y la presencia o ausencia del hábito de fumar y la diabetes desempeñar un papel en la decisión de si se debe o no tratar al paciente con medicamentos hipotensores. Además, es el nivel de presión arterial no, la presencia o ausencia de hipertensión, lo que se incorpora en el proceso de toma de decisiones. En comparación con los programas tradicionales de control de la hipertensión, las estrategias que asignan fármacos hipotensores según la valoración del riesgo pretenden evitar más enfermedad con menos personas tratadas y con un menor coste. De este modo, las estrategias basadas en riesgos son superiores debido a que dirigen el tratamiento a los que más probabilidades tienen de beneficiarse de la terapia. Un diagnóstico de hipertensión en sí mismo es un pobre discriminador de riesgo, y la evaluación basada en múltiples factores de riesgo es mucho mejor para identificar a aquellos que se beneficiarán más. El poder discriminatorio de las estrategias basadas en el riesgo sólo mejora marginalmente si se hace una medición muy precisa de la tensión arterial. La habitual variabilidad cada día de la presión arterial de una persona es grande, lo que significa que son necesarias muchas medidas para definir el nivel de tensión arterial de un individuo concreto con verdadera precisión. Este es un verdadero problema cuando se trata de clasificar de hipertenso a un paciente según se obtengan medidas por encima o por debajo de un punto de corte, pero esto es menos importante cuando el nivel tensión sanguínea se contempla como un continuo y es sólo uno de los factores entre media docena que influyen en la decisión de tratamiento. Para decidir el valor potencial de la monitorización ambulatoria de tensión arterial (MAPA) en la práctica clínica, es importante entender que mostrar que la tensión arterial ambulatoria está más fuertemente asociada con el riesgo no es suficiente por sí mismo. Para ser de valor clínico real, también se deben seleccionar con mayor fiabilidad a los que se beneficiarán de la intervención. Análisis económicos recientes han mostrado que la medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) fue superior en comparación con las estrategias basadas en las mediciones en casa (Automedición de la Presión Arterial o AMPA). o en la clínica, ya que hizo un diagnóstico más fiable de hipertensión y redujo los costes del tratamiento. Sin embargo, el análisis no informó de ninguna comparación de la AMPA con el enfoque basado en riesgos. Este es un grave defecto, porque es en este contexto en el que el NICE hace sus recomendaciones. Por otra parte, en los análisis de rentabilidad, se supone que las mediciones ambulatorias tienen una sensibilidad y especificidad perfectas para el diagnóstico de hipertensión, y se asumió también que el tratamiento con fármacos hipotensores no proporcionó ningún perjuicio a las personas clasificadas como no hipertensos. Ambas son suposiciones dudosas que apoyan sustancialmente las estrategias basadas en las mediciones ambulatorias, y, cuando varien, van a cambiar las conclusiones elaboradas. Hacer más mediciones para hacer una mejor estimación de la verdadera tensión arterial de una persona es un concepto inherentemente atractivo profundamente arraigado en la práctica clínica. Sin embargo, como muestra la evidencia, el asunto no es tan simple. Sin embargo, medir muy precisamente la tensión arterial, es poco probable que sea alguna vez un buen discriminador de una evaluación basada en múltiples factores de riesgo. Y mientras que el uso generalizado de la medición ambulatoria de la presión sanguínea precisa más fiablemente la tensión arterial verdadera de una persona y define mejor quien tiene hipertensión, es muy poco probable que aporte los beneficios clínicos y económicos que se podrían lograr al cambiar a una estrategia basada en el riesgo. La Alianza Nacional de Prevención de Enfermedades Vasculares (National Vascular Disease Prevention Alliance) ha publicado una herramienta de evaluación de riesgos (Australian risk assessment tool) que es compatible con una estrategia basada en los riesgos, y a la que seguirá una guía de uso. Una rápida adopción de este enfoque en todo el país para decidir a quién tratar tendría un gran potencial para revolucionar la prevención de las enfermedades relacionadas con la tensión arterial. En este contexto, la medición ambulatoria de la presión arterial seguirá siendo una excelente herramienta de investigación, pero se añade poco a la toma de decisiones clínicas para la mayoría de los pacientes.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIO TORTUGA

Métodos que pueden ser útiles para abordar la complejidad -de la hipertensión en este caso:                 

  • La triangulación de datos clínicos: la hipertensión arterial es una variable de salud que se relaciona con otras variables de salud y las decisiones que se tomen con respecto a ella debería ser integral, en relación inseparable con otras variables de salud, incluidos el resto de factores de riesgo cardiovascular.
  • Ver que intervenciones resultan factibles para un paciente determinado: hay estratetigias de abordaje de las múltiples variables de salud que acompañan a la hipertensión, más factibles que otras y, en un entorno de complejidad, hay que tomar en consideración la realidad complejan en la que se toman las decisiones.
  • El acercamiento a la realidad de salud debería ser iterativo -por aproximaciones sucesivas; aunque sea más difícil saber en qué momento tratar con fármacos a un paciente determinado, puede ser más eficiente ir evaluando, con el tiempo y en relación con las otras variables de salud, el momento de hacerlo).
  • La consideración de los diferentes actores implicados en una situación de salud y sus diversas opiniones: hasta en las decisiones de en qué factores de riesgo incider más intensamente con fármacos el paciente puede opiniar y así facilitar nuestra decisión, podría preferir más hincapié en hábitos de salud o en fármacoterapia más centrada en algún factor de riesgo específico que en otros.
  • Detectar relaciones significativas de salud entre hechos, ideas, actores, etc.: a la hora de tomar la decisión, influirán las opiniones de los diversos actores (directivos de gerencia y sus incentivos, especialistas hospitalarios que manejan el paciente conjuntamente con el médico de primaria, etc.).
  • Desconfiar de soluciones superficiales para problemas complejos de salud: aunque sea muy tranquilizador cognitivamente saber la cifra exacta de tensión arterial con la qué debemos instaurar tratamiento farmacológico con un paciente, la realidad es más real, más compleja, más madura, y si la tenemos en cuenta nos devolverá un resultado más efeciente.
  • La suma de intervenciones parciales en salud es distinta de su resultado conjunto ya que faltan sus interacciones dinámicas: sabemos que no hay casi estudios que evaluen el valor añadido de tratar con 3 fármacos combinadamente distintos factores de riesgo cardiovascular, que los beneficios individuales de cada tratamiento farmacológico particular no se debe sumar al beneficio de cada uno de los otros tratamientos farmacológioc individuales sino que en conjunto tienen unos beneficios y unos perjuicios que no se derivan de la suma y resta de cada uno de ellos por separado.
  • Cuanto más claro vemos la interrelación entre variables en salud, más fácil resulta abordar varias metas a la vez: tomar conciencia de que abordamos el riesgo cardiovascular y no la tensión o el colesterol y, sobre todo, tener conciencia de que abordamos la buena vida a largo plazo más que los factores de riesgo cardiovascular, puede permitirnos una mayor parsimonia clinica, utilizar menos recursos pero más efectivos para lograr los objetivos finales de nuestra intervención.
 
 

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