El nuevo dilema de los médicos de Atención Primaria

En este mismo mes ha sido publicado en N Engl J Med, en la sección Perspective, el artículo títulado The Doctor’s New Dilemma y que traducimos completo a continuación.

La mujer se sienta encaramada en el final de mi mesa de examen, que se inclina hacia adelante, sus rizos rubios cayendo sobre sus ojos, su postura precaria refleja su estado emocional. Aunque el síntoma que describe es relativamente menor – algo de diarrea intermitente – aparece angustiada. Agarra la mesa como si al hacerlo lograr contener las lágrimas.

Un colega psiquiatra me dice que tales momentos, cuando hay una clara falta de correspondencia entre lo que el paciente dice y la intensidad del sentimiento con el que él o ella lo dice, son especialmente indicadores para investigar más. Pero el psiquiatra ve pacientes durante 45 minutos. Tengo 15, varios de los cuales ya han pasado, durante los que abordar y documentar el síntoma principal de la mujer: heces sueltas. Me encuentro en un dilema: ¿Debo preguntar a la paciente por qué está tan molesta, o solicito un cultivo, prescribo medicación contra la diarrea, escribir mi informe y la despido?

En 1906, El dilema del doctor de George Bernard Shaw apareció por primera vez en el teatro londinense. La obra se refiere a un médico, Sir Colenso Ridgeon, que ha descubierto una cura para la tuberculosis. El dilema de Ridgeon es que tiene una cantidad limitada de medicación y un pequeño equipo para administrarlo. Puede tratar sólo a 10 pacientes a la vez y por lo tanto debe decidir que vida es más digna de ser salvada. Otros interrogantes que Shaw destaca en el largo prólogo de la obra son la forma de evitar que los médicos esten sobremotivados por la ganancia financiera y la manera de deshacerse de los charlatanes de la profesión médica.

En los últimos años, el teatro de Shaw de principios del siglo 20 sobre la ética y la economía del cuidado de la salud ha sido visto como clarividente, como la prefiguración de la creación del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña y la ley de Atención sanitaria asequible en los Estados Unidos. Incluso con estos avances, los modernos Colenso Ridgeons todavía lidian con recursos limitados, desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria, y colegas sin escrúpulos o incompetentes.

El dilema que enfrentan la mayoría de veces los médicosa de atención primaria, sin embargo, no ha sido predicho por Shaw. Las materias primas por las que lucho son mi propio tiempo y energía emocional. Casi todos los días veo a un paciente como la mujer con diarrea y me encuentro en una encrucijada: ¿ le pregunto lo que realmente la está molestando y me arriesgo a una interacción que me lleve mucho tiempo? ¿O acepto lo que está diciendo literalmente y me arriesgo a perder una oportunidad de ayudarla verdaderamente?

A menudo, la situación no es tan dramática. Digo que entro en una sala de examen y encontrar un paciente esperandome mientras lee un libro. ¿Me pregunto qué libro estará leyendo? Si se trata de uno que he leído recientemente yo mismo, puedo preguntarle si, como a mí, le gustó, pero pareció un poco más largo de lo debido? Podríamos debatir ese punto, y entonces podría empezar a hablarme de otras novelas que han leído en su grupo de lectura, y muy pronto estaríamos teniendo – ¡horror! – una conversación. Preciosos minutos desperdiciados en cháchara inútil.

Pero es realmente una charla inútil? Tales conversaciones pueden generar la confianza, que los estudios han sugerido, mejora los resultados de salud, como el control de la presión arterial y el alivio del dolor – de hecho, que es esencial para la curación. Una vez, cuando estaba sustituyendo a un colega, vi a una mujer anciana a la que nunca había visto antes. Me precio de ser capaz de ponerselo fácil a los pacientes, ser capaz de establecer una buena relación con casi todo el mundo, pero esta mujer no quiso saber nada de ello. Expresó su escepticismo sobre todo lo que dije. Finalmente, sacó una pluma de su bolso para anotar mi diagnóstico, con la clara intención de revisarlo en el futuro y asombrarse de mi locura en proponerlo.

«Qué hermosa pluma!» Espeté. Y que era: una concha preciosa complementada con un plumín de oro brillante. La hostilidad de la mujer se derritió. Ella me dijo que las plumas eran su gran pasión. Las coleccionaba y las intercambiaba. Había estado a exposiciones de plumas y tiendas de plumas en todo el mundo. Le dije que me gustaba las plumas estilográficas también, que, de hecho, mi marido me acababa de comprar una para mi cumpleaños, en una tienda en Dublín. Por supuesto que conocía la tienda. «¿Qué hacer con la pluma?» me preguntó. Le confesé que no lo recordaba, así que la pedí que me la describiera. Grososr. . . fuste de madera natural, tapa de cromo. . . «Una Faber-Castell!» Pronunciado ella, radiante. «Eso es todo!» Grité, mi sonrisa a juego de ella. Retiró la pluma sin dejar constancia de mi diagnóstico. Creyó en mí.

Como parte de un nuevo programa de formación en escritura en la división de medicina interna de mi hospital, me he estado reuniendo con grupos de médicos y enfermeras para discutir breves obras de la literatura relevante para la práctica clínica. Antes de estas reuniones, siempre me pregunto si hay un tema en particular que les gustaría tratar, y la respuesta, por desgracia, es siempre el mismo: el agotamiento.

De entre varios grupos, he seleccionado «comunión», un ensayo publicado hace 20 años en el que Richard Weinberg, un gastroenterólogo, relata su interacción con una mujer joven que sufre de dolor abdominal crónico. Al principio, a Weinberg le resulta difícil llegar a la mujer, que parece oculta bajo capas de ropa holgada, síntomas vagos, y un montón de resultados de pruebas ordenadas por médicos exasperados. El punto de inflexión llega cuando Weinberg, un ávido cocinero pero inexperto panadero, pide a la mujer, que trabaje en la panadería de su familia, en la fabricación de pastelería. Cuando la mujer se expone en el arte de producir un Napoleón perfecto, Weinberg observa: «Por primera vez, sus ojos volvieron a la vida.»

Este momento de interconexión llevó, con el tiempo, que la mujer confiara a Weinberg un secreto doloroso. En encuentros regulares, que l Weinberg programaba al terminar sus sesiones clínicas, se sentarban y hablaban. Weinberg se sentía incómodo jugando el papel de psiquiatra, pero la paciente quería hablar sólo con él. Poco a poco, ella salió de su caparazón, y sus síntomas se resolvieron.

Al principio no es evidente la forma en que «comunión» se relaciona con la práctica médica moderna. «. Weinberg pudo haber tenido conversaciones significativas, pero no hacía un uso significativo. En 1985, libre de las ataduras de la pantalla del ordenador, Weinberg se enfrenta a un único obstáculo en implicar a la mujer joven en sus problemas: su propia voluntad de hacerlo. Sus conversaciones pausadas con ella nos parecen tan extrañas a nosotros ahora como las bolsas negras y las jeringas de cristal.

Aún así, el momento en que se lanza al agua Weinberg, cuando le pregutna a la mujer sobre la pastelería, parece muy familiar. Es un momento que todos hemos vivido y, con demasiada frecuencia, evitado por un umbral que tenemos miedo de cruzar. Nos imaginamos a nosotros mismos, ahora, en lugar de Weinberg, y reconocemos un dilema, el dilema de un nuevo médico: si nos preguntamos acerca de la pastelería, retrasamos nuestro trabajo irremediablemente en las tareas administrativas y nos sentimos más quemados. Si no preguntamos acerca de la pastelería, evitamos el tipo de intimidad que no sólo ayuda al paciente, sino que también nos nutre y nos impide sentir quemados.

La mujer con los rizos rubios ya no puede mantener las lágrimas. Hace un gesto de doblarse por la cintura y solloza, «No puedo apoyarme en nada!»

Me llama la atención su elección de palabras, por el poder metafórico de llorar. En el pasado, ella me ahbló de sus dificultades para mantener relaciones, de su soledad. La recomendé psicoterapia, pero ella declinó. Considero que la diarrea puede ser una manifestación elocuente de su dolor psicológico. Pero han pasado 25 minutos, y no es el momento todavía de abrir la puerta.

Solicito cultivos, prescribo un fármaco antidiarreico y propongo algunas modificaciones en la dieta, menciono brevemente la psicoterapia de nuevo, y salgo de la habitación. Entonces me siento en mi sitio de trabajo para documentar y facturae nuestro encuentro, posado en el borde de mi asiento, al borde de la desesperación.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Competencias esenciales del Médico de Familia
• Sabiduría
• Calidad de vida laboral del Médico de Familia

 

COMENTARIOS TORTUGA

El ambiente de consulta debe ser facilitador de la salud laboral y la calidad de vida del médico y del paciente: La salud laboral se construye en un medio ambiente de trabajo adecuado, con condiciones de trabajo justas, Según el Modelo Ecológico de Desarrollo Humano, el Síndrome de Burnout se deriva en el conjunto de interrelaciones que debe llevar a cabo el sujeto en los distintos ambientes donde participa, y en los que debe asumir diversas normas y exigencias muchas veces contradictorias, transformándose en fuentes de estrés. Los vínculos entre la endoestructura formada por la consulta (sistema consulta que incluye la comunicación entre sus elementos fundamentales, el médico y el paciente) y exoestructura (resto del sistema sanitario), constituyen el ecosistema de la “consulta de medicina de familia” y deben incluir la facilitación por parte del resto del sistema sanitario al sistema de consulta de medicina de familia un ajuste y una calidad de vida laboral aceptable para el médico de familia:

El abordaje de necesidades y problemas profundos de salud obliga a una conversación dirigida por el pensamiento crítico y el pensamiento sistémico, lo que hace que requiera un tiempo mayor que el utilizado para un abordaje más superficial. Desde el concepto de desarrollo sostenible se aconseja una recuperación cognitiva y emocional a medida que se va produciendo el desgaste intelectual y emocional en el proceso de consulta. Todo ello no lleva a un mayor consumo de tiempo sino a un mejor aprovechamiento del tiempo: no dedicar, por ejemplo, una cuarta parte del tiempo a insistir en consejos de salud inefectivos sino dedicarlos a una comprensión profunda de los abordajes de salud en los que el paciente está dispuesto a participar. Facilita una consulta lenta. Tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, esto se consigue dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales.Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón.

Para encontrar el equilibrio de lo fundamental en la consulta, es preciso sazonarlo con Sabiduría. La sabiduría es una habilidad que se desarrolla con la aplicación de la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo. La sabiduría y la moral se interrelacionan dando como resultado un individuo que actúa con buen juicio. 

 

 

El médico de familia ante la deprescripción de medicamentos en el paciente anciano y frágil

Enrique Gavilán y Antonio Villafaina han realizado, en nuestro país, múltiples aportes al problema del paciente polimedicado y la propuesta correspondiente de deprescripción. Como es natural, en esta tareas, estos y otros múltiples autores, conceden un papel esencial al médico de familia como coordinador y controlador de todo el conjunto de medicamentos prescritos apoyándose en las diversas herramientas y procedimientos que proponen.

A nadie se le oculta la dificultad de desarrollar este pilar de la deprescripción en nuestra país, y parece que también en otros como el que manifiestan los médicos de familia en Los Países Bajos en una investigación cualitativa publicada por Schulin y cols este verano en el BMC Family Practice. En este estudio se presenta una exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción incluidas las limitaciones de la medicina basada en la evidencia, las difíciles relaciones con los especialistas hospitalarios, los miedos a ser «mal visto» por sus propios pacientes, etc.

Lo que sigue es una traducción casi completa del artículo:

Antecedentes
Los pacientes ancianos con pluripatología que son tratados según las guías clínicas, utilizan un gran número de fármacos. Este número de fármacos aumenta el riesgo de acontecimientos adversos por medicamentos (AAM). Suspender la medicación puede aliviar estos efectos, y con ello mejorar el bienestar del paciente. Para facilitar la gestión de la polifarmacia se han desarrollado instrumentos dirigidos por expertos, aunque hasta ahora con poco efecto sobre la calidad de vida del paciente. Recientemente, se ha prestado mucha atención a la toma de decisiones conjuntas en la práctica general, centrándose principalmente en las preferencias del paciente. Este estudio explora cómo se sienten los médicos experimentados acerca de deprescribir medicación en pacientes de edad avanzada con pluripatología y en qué medida se implican los pacientes en estas decisiones.

Métodos
Se utilizaron grupos focales con médicos para desarrollar un marco conceptual para entender y categorizar la opinión de los médicos de familia sobre el tema. Se transcribieron las cintas de  audio textualmente y estudiadas por el primero y segundo autor. Ellos seleccionaron de forma independiente fragmentos de texto pertinentes. En un paso siguiente categorizaron y ordenaron estos fragmentos. A partir de aquí extrajeron los temas centrales.

Resultados
Los médicos disciernen entre medicación sintomática y medicación preventiva; deprescribir en esta última categoría fue considerado más difícil por los médicos de familia debido a la falta de información sobre beneficio / riesgo para sus pacientes.
Algunos factores que influyen en la deprescripción por parte de los médicos de familia eran las creencias con respecto a los pacientes (los pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, los pacientes pueden interpretar una propuesta para suspender la medicación preventiva como señal de que van a ser abandonados, y confrontar al paciente con un análisis de la calidad de vida frente a la esperanza de vida “es algo que no se debe hacer”), las guías terapéuticas (los médicos se sienten obligados a prescribir según guías actualizadas) y la organización de la asistencia sanitaria (en colaboración con los especialistas hospitalarios y los farmacéuticos dispensadores).

Conclusiones
Las creencias de los médicos de familia sobre los pacientes de edad avanzada son una barrera para explorar las preferencias del paciente en la revisión de la medicación preventiva. El médico de familia agradecería un apoyo en las decisiones cuando se trata de varias guías para un paciente.  En este campo son necesarias reglas explícitas para colaborar con los médicos especialistas del hospital. La formación en la toma de decisiones compartida podría ayudar a los médicos a obtener las preferencias del paciente.

Las creencias de los médicos
En general, los médicos informan a apoyar el concepto de una gestión centrada en el paciente como la mejor práctica. El respeto por los valores y creencias del paciente son una brújula para su gestión. Hablar del tratamietno con medicamentos a sus pacientes, lo ven como su deber de proporcionar la información necesaria sobre las opciones de tratamiento posibles y sus respectivos resultados.
Sobre todo usted debe proporcionar suficiente información para que las personas puedan tomar una decisión. Información honesta y buena.
Que la gente elija por si misma, sin embargo, no se basa en las emociones, sino en los números. Explique con porcentajes.
En la práctica, sin embargo, experimentan una serie de problemas al abordar realmente la cuestión de al represcripción de un medicamento. Con base en su experiencia, consideran que sus pacientes no tienen ningún problema con la polifarmacia, o con al carga farmacológica.
El descontento rara vez subyace en los propios ancianos. Pero, por otra parte, son conscientes de la importancia de saber cómo un paciente valora su medicación
Creo que es importante cómo las personas valoran su medicación.
Algunos médicos indican que los pacientes parecen aferrarse a su extensa lista de medicamentos.
Algunos pacientes desean todos estos fármacos, para presumir con sus vecinos. ‘¿Sabes qué cantidad de medicamentos tengo que tomar cada día?
Sin embargo, los médicos reconocen que no pueden ser plenamente conscientes de los problemas reales que experimentan los pacientes. A juicio de los médicos de familia, los pacientes no reportan posibles acontecimientos adversos, atribuyendo estos síntomas a la vejez y no a su medicación.
Aceptan estos síntomas como parte de su envejecimiento.
Además, los pacientes pueden informar de sus síntomas a otros profesionales sanitarios, por ejemplo, a los médicos especialistas hospitalarios, enfermeras, etc. Por otra parte, los médicos son reacios a iniciar una discusión acerca de detener la medicación porque les preocupa que los pacientes pueden interpretar esto como una señal de ser abandonados.
Entonces la gente puede tener la sensación de: «¿Ya no pinto nada, no soy importante?”.
Los médicos dudan en discutir el tema de la esperanza de vida con sus pacientes: ”Creo que es difícil hablar de la esperanza de vida con un paciente”.
Por otra parte algunos de los participantes informaron de ciertos pacientes que espontáneamente hablan de su esperanza de vida limitada: “No me queda mucho”, “Bueno doc, cuando todo se acabe, lo aceptaré «.
Algunos médicos piensan que enfrentarse a un paciente con una discusión sobre la esperanza de vida frente a la calidad de vida no es ético. Al mismo tiempo, sin embargo, que otros informan de que una discusión con su paciente sobre el tiempo de vida restante del paciente tuvo un efecto positivo en su relación.
Los participantes varían en su creencia en los efectos del tratamiento farmacológico preventivo en pacientes de edad avanzada. Algunos afirman que el beneficio de la medicación preventiva para un paciente individual es pequeño, pero útil a un nivel poblacional: “Creo que estos números de Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) son bajos, estas cifras son decepcionantes”.
Por último, algunos médicos mencionan las características del paciente como una barrera para que los pacientes comprendan la cuestión.
Un bajo nivel de educación y la vejez significan que es más difícil hablar de estos temas.

Los conocimientos y habilidades
Cuando se enfrentan a la pluripatología y sus consiguientes problemas, los médicos de familia tienen dificultades en la identificación de AAM, y dificultados en tomar en serio las opiniones del paciente en este tema.
¿Qué medicamentos pueden ser los responsables? Los pacientes frecuentemente aciertan.
Durante las reuniones se puso de manifiesto que existe una diferencia obvia entre los médicos con respecto a interrumpir la medicación a causa de los síntomas en relación con la intervención a largo plazo de medicación preventiva. Los participantes se consideraron competentes en el manejo de los síntomas, suspendieron la medicación cuando los síntomas se habían curado o aliviado. Para problemas crónicos, la medicación sintomática fue adaptada a un grado óptimo, según les indicaba la retroalimentación del paciente. Con las medicaciones preventivas, sin embargo, no tenían tal orientación. El área real de preocupación para los participantes fue la forma de gestionar el uso a largo plazo de la medicación preventiva.
En mi opinión hay una gran diferencia entre los medicamentos destinados a la prevención y los medicamentos que son realmente terapéuticos.
Me centro primero en la medicación preventiva: ¿qué fármaco está realmente indicado?
El problema de la falta de evidencia de los efectos de la medicación preventiva en la edad avanzada es de suma importancia.
Con 40 años de edad, estoy bastante seguro de decidir qué medicamento prescribir. Pero me doy cuenta de que estoy menos seguro con 80 años de edad.
¿Tomo su calidad de vida en cuenta y me pregunto si va a vivir el tiempo suficiente para beneficiarse de este fármaco (preventivo)?
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de información clara sobre la relación beneficio / riesgo de los medicamentos preventivos en las personas muy ancianas y a menudo frágiles.
Dar a los pacientes opciones reales, el suministro de información es muy útil. Por ejemplo, poniendo los números de la Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) en el envase.
Incluso si esa información estuviese disponible, algunos participantes se sienten incompetentes en la comunicación de riesgos, y otros consideran que esta información no es útil para la actual toma de decisiones compartida: “No podemos predecir el efecto para el paciente individual”.
Los números de colores en las tablas de riesgo cardiovascular de nuestras guías tienen un efecto importante: cuando el paciente ve por si mismo el fondo naranja o rojo su motivación aumenta.
Todos los participantes admiten que rara vez eran conscientes de las preferencias de tratamiento de sus pacientes.
Algunos de los participantes expresaron problemas con la explicación de la tensión entre la calidad y la duración de la vida,
”Una persona mayor se pone de pie, se siente mareado como ante un abismo, pero puede vivir un poco más. Pues bien, estos asuntos se discuten”.
Otros hacen hincapié en la opción de tomar un enfoque positivo de interrumpir la medicación preventiva.
Usted puede tener un día vacacional eliminando la medicación: «Seguro, suspenda la mitad».

Guía y organización de la asistencia sanitaria
Otro grupo importante de barreras se refiere a las guías actuales. Los médicos se sienten obligados por las guías actuales a prescribir muchos medicamentos diferentes: parecen apilar las recomendaciones de una guía en lugar de priorizar.
Para mí, las guías son una especie de obstáculo en el momento en que no atienden a los pacientes mayores.
Los participantes afirman que a menudo se sienten culpables cuando su adherencia a las guías no es la adecuada: “Me cuesta no seguir las guías si no tengo buenas razones para hacerlo”.
Un paciente nuevo en la consulta representa una oportunidad para revisar su medicación. Algunos médicos se quejan de una visión general inadecuada de la medicación del paciente.
El problema es que las listas de medicamentos de los médicos involucrados no se intercambian y en consecuencia son incompatibles. En situaciones de pluripatología están involucrados varios proveedores de salud en el tratamiento de un paciente y la comunicación es a veces pobre. La siguiente barrera importante para deprescribir un medicamento es la cooperación con los médicos especialistas hospitalarios que representan «su» guía.
Todos los médicos deben hablar con una sola voz. Diferentes historias provocan desconfianza.
Además, la mayoría de los médicos trabajan en estrecha colaboración con un farmacéutico local: la percepción de los farmacéuticos tales tarea fue un factor importante cuando un médico de cabecera estaba buscando apoyo en la revisión de la medicación.

Discusión
Los participantes expresaron su gran compromiso con los problemas discutidos y calificaron esta cuestión como muy relevante para la práctica general. A pesar de que estaban entusiasmados de contribuir a la discusión, sus sentimientos con respecto a su manejo del problema fueron desde optimismo moderado a algo cercano a la desesperación. Esto último fue ilustrado por los médicos que expresaron su profunda preocupación por el bienestar de sus pacientes de edad avanzada, pero sintiéndose incapaz de hacer algo acerca de la medicación.

Resumen de los resultados principales
Este estudio revela una serie de factores que afectan a la represcripción por parte de los médicos de familia en sus pacientes de edad avanzada con pluripatología. Los médicos de familia disciernen entre medicación sintomática y preventiva; deprescribir en esta última categoría se considera más difícil por los médicos debido a la falta de información de datos sobre beneficio / riesgo para estos pacientes.
Nuestros hallazgos sugieren que los médicos tienden a evitar hablar de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes de edad avanzada. Sus creencias relativas a la necesidad de ayudar a sus pacientes, incluso justifica esta política. Aunque los médicos están a favor de un enfoque centrado en el paciente, no indagan en las preferencias de los pacientes ni discuten los objetivos del tratamiento.
Los médicos de familia expresan una fuerte necesidad de una mejor información sobre la relación beneficio / riesgo de la medicación preventiva en los pacientes muy ancianos. Las guías actuales están demasiado enfocadas en la gestión de una sola enfermedad y no tienen en cuenta el problema de la pluripatológía. El problema se ve agravado por la participación de varios especialistas médicos, haciendo cada uno hincapié en la importancia de «su» guía. La priorización es claramente necesaria pero los médicos no se sienten facultados para hacerla. Sin embargo, es dudoso que la gestión de la polimedicación de los pacientes de edad avanzada con pluriptatología puede ser completamente ‘cubierta’ por las guías en vista de la heterogeneidad de las características del paciente. Esto subraya la necesidad de la participación del paciente como se describe en el modelo de Holmes. El concepto de la toma de decisiones compartida proporciona un marco importante y útil para poner en práctica este modelo .
Las creencias de los médicos de familia acerca de las mejores prácticas favorecen el apoyo a la gestión compartida de la toma de decisiones. Al parecer, existe una discrepancia entre esta creencia de práctica excelente y la gestión real del problema.

Conclusiones
Nuestro estudio es una primera exploración de las percepciones de los médicos de familia sobre la deprescripción. Es necesaria más información generalizable para desarrollar herramientas que puedan apoyar en la revisión por parte de sus médicos de familia de la medicación de los pacientes de edad avanzada con pluripatología.
Los médicos parecen adherirse a las múltiples guías en ausencia de una herramienta práctica para la priorización según las preferencias de los pacientes ancianos. Esta priorización es esencial, ya que los sistemas expertos disponibles no son suficientes para lograr una mejora en la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada. La variabilidad en las prioridades individuales subraya la necesidad de obtener las preferencias individuales en un contexto de toma de decisiones compartidas. Nuestros resultados confirman hallazgos anteriores sobre la necesidad de una información clara y accesible sobre los beneficios y riesgos del tratamiento Opciones experiencia cuidadores. Esta información es una condición previa para la toma de decisiones compartida.

Implicaciones para la investigación futura
Los resultados de nuestro estudio necesitan ser cuantificado en una muestra más representativa de los médicos y otros profesionales sanitarios que participan activamente en el tratamiento de los ancianos frágiles. La confirmación de los resultados contribuirán al desarrollo de estrategias para superar las barreras encontradas en este estudio, con especial atención a la capacitación de los médicos y su personal. Dicho proyecto debe incluir los siguientes pasos:
1. Formación para obtener las preferencias del paciente con una herramienta como se describe por Fried como punto de partida de la medicación revisión. Ejemplos de cómo un proveedor de atención médica puede discutir la opción de la retirada de la medicación preventiva con sus pacientes pueden mostrar y ayudar a superar las barreras descritas anteriormente.
2. Formación de cómo traducir estos cambios en las preferencias del paciente congruentes de tratamiento actual del paciente.
3. El seguimiento de los efectos de esta revisión de la medicación del paciente ha conducido con el bienestar del paciente.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Calidad de vida laboral del Médico de Familia
• Gestión de la información
• Sabiduría
• Pensamiento crítico y sistémico
• Empatía

COMENTARIOS TORTUGA

PAra facilitar el papel deprescriptor del médico de familia, serán útiles, no solo los necesarios elementos de medicina basada en la evidencia sino, entre otras precondiciones, la consulta debe centrarse en el cliente o paciente. Ofreciéndole la oportunidad y tiempo de expresar sus necesidades y puntos de vista que deben ser comprendidas por su médico Estableciendo de relaciones éticas, de confianza, no defensivas, agradables, con las personas consultantes. Escuchar escenas de la vida cotidiana de los pacientes. Establecer relaciones sencillas, no complicando lo que no es necesario complicar. Escuchar también el lenguaje del corazón. También la comunicación apropiada con el resto de los actores de la intervención sanitaria y especialmente con los especialistas hospitalarios donde deberían reequilibrarse las relaciones de poder mediante un desarrollo de la Atención Primaria de Salud y con los gerentes y directivos de los que se esperaría un enfoque humanístico de su administración y una facilitación del desarrollo de las competencias profesionales del médico de familia.

 

La «apreciación» es un predictor muy específico de la satisfacción con la vida, incluso por encima de la demografía, los 5 grandes factores de personalidad, y la gratitud.

En Wikipedia se nos explica que: «La  gratitud agradecimiento o apreciación es un sentimiento, emoción o actitud de reconocimiento de un beneficio que se ha recibido o recibirá. La experiencia de la gratitud ha sido históricamente un foco de varias religiones del mundo, y ha sido tratada de forma extensa por filósofos de la moral como Adam Smith. El estudio sistemático de la gratitud dentro de la psicología no comenzó hasta aproximadamente el año 2000, posiblemente porque la psicología ha estado tradicionalmente más centrada en la comprensión de sentimientos desagradables que en entender las emociones positivas. Sin embargo, con la llegada de la psicología positiva, la gratitud ha pasado a formar parte del estudio de la psicología convencional. Gran parte de la reciente investigación psicológica sobre la gratitud se ha centrado en la naturaleza de las diferencias individuales en la gratitud, y las consecuencias de ser una persona más o menos agradecida». 

Fagley y Adler en 2005 desarrollaron una «escala de apreciación» que mide 8 aspectos distintos de la gratitud: la valoración de las personas, las posesiones, el momento presente, los rituales, la sensación de sobrecogimiento, las comparaciones sociales, las preocupaciones existenciales, y el comportamiento con que se expresa la gratitud.

En Marzo del 2012, en la revista  Personality and Individual Differences, la profesora de psicología de la Universidad de Rutgers, Nancy Fagles, autora de la escala de apreciación comentada en el parrafo anterior, ha publicado un estudio denominado Appreciation uniquely predicts life satisfaction above demographics, the Big 5 personality factors, and gratitude en el que cerca de 250 estudiantes rellenaron una encuesta para medir sus niveles de apreciación (que Fagley define como «reconocer el valor y el significado de algo, un acontecimiento, un comportamiento, un objeto y la sensación de una conexión emocional positiva hacia él»). Esta investigación fue la primera en examinar si la apreciación explica la varianza en la satisfacción con la vida después de controlar por sexo, edad, origen étnico, los 5 grandes factores de personalidad, y la gratitud. Los participantes (N = 243) completaron la Escala de Satisfacción con la Vida, el Inventario de los 5 grandes, medida de gratitud GQ-6, y la Escala de apreciación, incluyendo sus subescalas. La apreciación hace una contribución significativa única (11% de la varianza, p <0,001) para la satisfacción con la vida, controlando por variables demográficas, los 5 grandes factores de personalidad, y la gratitud. Esto es consistente con la posición teórica de que la apreciación es algo más que la gratitud o las 5 grandes factores de personalidad y es importante por derecho propio para lograr la satisfacción con la vida.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

Promoción de la salud

Calidad de vida laboral del Médico de Familia

 

COMENTARIOS TORTUGA

El procedimiento para alcanzar una mejora de la calidad de vida del paciente pasa por abordar no solo su curación y la prevención de su enfermedad sino facilitar la promoción de su salud. Todo ello requiere un Abordaje Sistémico, es decir un abordaje interrelacionado de su sistema biológico, psicológico y social. Es decir un desarrollo personal y de su ser en el contexto de su vida cotidiana. La medicina de familia, como la psicología positiva, mira no solo hacia la enfermedad sino hacia la salud del paciente y del médico.

Desde el concepto de desarrollo humano donde éste no es puramente económico sino integral, se aprecia cómo deben afectarse todos los elementos del sistema significativos en un momento dado si se desea que la intervención en salud no sea solo aparente sino real. Desde el concepto de desarrollo sostenible se aconseja una recuperación cognitiva y emocional a medida que se va produciendo el desgaste intelectual y emocional en el proceso de consulta. Esto implica la detección de momentos significativos e «interesantes» de la consulta. momentos por los que merezca la pena haber pasado consulta, momentos por los que según cada contexto debamos estar agradecidos: ese abrazo o beso solicitado por un paciente, ese paciente agradecido por el servicio prestado, ese médico residente que en un momento dado alivia nuestra carga, ese aire acondicionado que hoy sí funciona, ese apoyo legar para marcharnos a casa al final de nuestra jornada laboral sin que el jefe diga que hoy toca quedarse tres horas más …

 

La Tortuga china y el Médico de Familia Tortuga

Según Jacques PRESTREAU en su web sobre tortugas :

“Tanto en Extremo Oriente (China, Japón, Vietnam, Corea, India, El Tíbet…) como en América del Norte (desde México hasta Alaska), la tortuga es, ante todo, el soporte del mundo. Casi en la totalidad de las civilizaciones antiguas del mundo entero (de las cuales aún algunas existen, como el pueblo aborigen de Australia, China o Vietnam) la tortuga siempre ha sido siempre un símbolo de sabiduría y longevidad. Esto se debe evidentemente a su larga vida y a su indolencia, pero al mismo tiempo a su discreción frente a los eventos que marcan el ritmo del mundo. La lentitud de su desplazamiento la hace figurar como digna representante de la sabiduría…y del arte de tener toda la eternidad delante de sí.

En china existe un cierto número de dioses que no son dioses bajo el sentido del mundo occidental sino representaciones de los muy diversos aspectos del espíritu humano. Entre estos dioses encontramos dos de los cuales hablaremos dado que están ligados directamente a tortugas legendarias. Se trata del Dios de los Exámenes y del Dios de la Longevidad.

El Dios de los Exámenes, Kui-Sing, está determinado en el cielo chino por las cuatro estrellas que forman el carro de la Osa Mayor. Es un dios de una fealdad particularmente notable, con la cara deformada por una horrible mueca. En su mano izquierda tiene un celemín, en la derecha un pincel de calígrafo. Está enteramente desnudo a excepción de un paño que rodea ligeramente las caderas. Se posiciona de una manera extraña, inclinado hacia adelante, en una postura que evoca a un hombre corriendo. Sólo el pie derecho reposa sobre el suelo o más bien… sobre una cabeza de tortuga. La explicación más precisa es que a lo largo de su vida en tierra este personaje fue el primer recibido en el Doctorado, pero viendo su inmunda fealdad el emperador rechazó entregarle el diploma. En la cima de la desesperación y el deshonor, se quitó sus vestiduras e intentó ahogarse pero una tortuga Ngao que por allí pasaba lo tomó sirviéndose de su cabeza e hizo de él un dios, expidiéndolo al Cielo.

El Dios de la Longevidad, Shou Xing, tiene el típico rostro del anciano chino de barba larga y enorme calva. Está encorvado pero se mantiene aún de pie, apoyándose con un gran bastón de madera lleno de nudos, teniendo en una de sus manos el fruto de la inmortalidad. A sus pies se encuentra una tortuga y a veces una garza o una grulla, animales que poseen una larga duración de vida.

Hoy, en un mundo en el que la tecnología y el modernismo han conquistado hasta los pueblos más perdidos de la tierra, el símbolo de la tortuga cambia poco a poco. Los hombres ya no creen en el poder del cielo y se creen capaces de explicar todos los fenómenos de la naturaleza. La tortuga se ve poco a poco relegada al rango de vieja tradición empírica, símbolo de la ingenuidad de los ancestros, de la ignorancia y del miedo irracional del mundo.

Es así que este maravilloso animal, antaño venerado como un verdadero intermediario entre el mundo material y el mundo espiritual, pierde su importancia en nuestra civilización moderna planetaria, encontrándose solo, frente a un Hombre que se aleja lentamente de la naturaleza que lo vio nacer”.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Competencias esenciales del Médico de Familia
  • Conocimiento
  • Entendimiento
  • Sabiduría
• Calidad de vida laboral del Médico de Familia

 

COMENTARIOS TORTUGA

La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. A esto, el médico debe añadir entendimiento que esla capacidad de discernir cómo se relacionan entre sí las partes o aspectos de un asunto y de ver la cuestión en su totalidad, no solo los hechos aislados. Así, poco a poco, ir acercándose a la sabiduría que permite aplicar la inteligencia en la experiencia, obteniendo conclusiones que nos dan un mayor entendimiento, que a su vez nos capacitan para reflexionar, sacando conclusiones que nos dan discernimiento de la verdad, lo bueno y lo malo.  La sabiduría implica amplitud de conocimiento y profundidad de entendimiento, que son los que aportan la sensatez y claridad de juicio que la caracterizan. El médico de familia podría desarrollar su sabiduría simplemente primero autoobservando su sentido común y luego desarrollándolo.

Desde esta sabiduría sería posbible, como el Dios de la Longevidad, Shou Xing, tomar el control del tiempo, más que someterse a su tiranía, dando prioridad a las actividades que redundan en el desarrollo de las personas, encontrando un equilibrio entre la utilización de la tecnología orientada al ahorro del tiempo y tomándose el tiempo necesario para disfrutar de las actividades laborales. No se trataría de ser más pasivos sino más selectivos con las actividades laborales, seleccionando las más significativas para el desarrollo humano. Recuperación de la palabra tranquila, el contacto directo con el paciente, recuperando lo sano y lo bello que existen detras de la enfermedad y la fealdad como la tortuga que convirtió en primer doctor a Kui-Sing. 

 

Consulta sagrada

.El médico de familia Tortuga intenta ver su consulta como un lugar sagrado:

• Impregnanándse de todo lo que le rodea en la consulta: haciéndose incoloro, inodoro e insipido como el agua para ABSORBER el color, el olor y el sabor de la bolsita de infusión que representan, los pacientes, el residente, las llamadas telefónicas, el correo electrónico o la temperatura del cuarto de consulta.
• Desarrollando el interés por todo lo que le rodea en la consulta: haciendo que esas personas, hechos y percepciones que le impregnan ocupen TODO su interés; como si a un médico gran melómano le entrase por la puerta de la consulta el mismo Gustav Mahler.
• Aprendiendo a bailar con todo lo que le rodea en la consulta: como el yudoka que, para no caer ante el empuje arrollador del contrario, transforma la energia destructora de éste en una que que le facilite continuar en  movimiento, que le permita seguir bailando. Transformar la acción frustante de un momento de desatascar una receta en la impresora en un momento relajante de descanso de otras tareas; en un momento durante el que no tiene ninguna otra cosa mejor que hacer;  un momento durante el que transforma, provisionalmente, su profesión de Médico de Familia en la de «Desatascador de Impresoras» (de hecho en esa capacidad de adaptación radica la fuerza de esta profesión); cuando acabe, podrá seguir bailando hasta terminar la jornada laboral, dando más importancia al hecho de bailar en sí mismo que al tipo de baile que le toca bailar.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Conciencia
• Alianza terapéutica
• Autenticidad
• Empatía
• Calidad de vida laboral del Médico de Familia

 

Haciendo felices a los médicos de familia

En el blog del The Yale Journal for Humanities in Medicine Volpintesta ha publicado el comentario «Making primry care physicians happy»  en los términos que siguen:

Sábado, 11 de febrero 2012

¿Cómo los encargados de formular políticas de salud pueden hacer felices a los médicos de atención primaria?

1. Es música para los oídos de los médicos de atención primaria cuando escuchan de su formadores médicos y sus responsables políticos que los médicos de atención primaria son importantes y valiosos. Y que los pacientes necesitan de ellos para que actúen como su médico personal, como asesores y coordinadores de su cuidado. Y cómo en la mayoría de los países industrializados los médicos de atención primaria son la base del conjunto del sistema de salud.
Esto hace que la mayoría de los médicos de atención primaria se sientan importantes. Después de todo, muchos de ellos se sienten explotados por el sistema y un poco de reconocimiento no viene mal. Incluso si no siempre es sincero.

2. Dígale a los estudiantes de medicina que ignoren a sus maestros cuando les dicen que la atención primaria es tediosa y agobiante. Y que no presenta ningún desafío intelectual. Que los estudiantes realmente inteligentes deben elegir otra especialidad. Que pronto los únicos médicos que practicarán la atención primaria serán los que vengan de escuelas de medicina extranjeras, porque todos los «inteligentes» estudiantes estadounidenses habrán ocupado todos los puestos buenos de las diversas especialidades.

Incluso si los estudiantes ignoran a sus profesores, simplemente escuchar sus comentarios despectivos hará que deseen probar que sus profesores se equivocan. La naturaleza humana es así. Algunos demostrarán su destreza aferrándose a sus pacientes cuando esos pacientes estarían mejor en manos de un especialista. Algunos empezarán a trabajar hasta la noche e incluso a trabajar los sábados y domingos para que sus pacientes no tengan que acudir a los servicios de emergencias. Esto aumentará sus posibilidades de padecer enfermedades relacionadas con el estrés. Sin embargo, el cambio valdrá la pena para aumentar sus ingresos. Además, se ganarán una reputación como héroes eficientes y conscientes de los costos médicos entre sus compañeros de profesión.
Otros aprovecharán las nuevas oportunidades que ofrecen los distribuidores de aparatos médicos. Comenzarán a hacer colonoscopias y cirugía en el consultorio, tal vez incluso dispondrán de unidades de terapia física en sus consultorios y máquinas de rayos-X, e incluso dispositivos Doppler para descartar trombosis venosa profunda. Y laringoscopios para asegurarse de que todos los casos de ronquera no se derivan del debut de un cáncer de laringe. El dinero adicional derivado de estas actividades colaterales pueden ponerlos al nivel económico de sus colegas especialistas hospitalarios ¡Imagine su satisfacción por haber encontrado la llave que abre la puerta a las riquezas del uso de los procedimientos médicos!

Su autoestima y sus ingresos se elevarán dado que todos los pacientes con tos obtendrían una radiografía para descartar neumonía, todos los pacientes con dolor en una pierna obtendrían un examen Doppler para descartar flebitis, y todos los pacientes con dolor lumbar quedarán incluidos en programas de terapia física – todo se hace allí mismo, en la consulta para comodidad del paciente. Sus pacientes adorarán su rigor y apreciarán la comodidad de tener «todo hecho en el consultorio».

3. Dígale a los médicos jóvenes, que están iniciando la profesión, que no se preocupen demasiado por estar mal pagados por sus servicios, su tiempo, y sus responsabilidades. Recuérdeles el orgullo de hacer un buen trabajo y la conexión con sus pacientes de una manera humana y que la formación de relaciones a largo plazo es toda la recompensa que necesitarán en su vida profesional. Y cuando tienen que pedir préstamos para mantener sus consultorios abiertos, o se encuentren pensando en renunciar a la atención primaria, les digo que siempre podrían ofrecer su trabajo al hospital local y estar a su servicio. Asegúrese de que entiendan que la oferta de su trabajo no es una salida fácil, es una tendencia. Esto les ayudará a reemplazar su baja autoestima con la auto-confianza, sabiendo que están en la vanguardia de los servicios de salud.

4. Ofrezca a los médicos de atención primaria préstamos para que puedan establecer «hogares médicos» (un tipo de centros de salud). Actuar con rapidez antes de que tengan dudas acerca de cómo el lastre de seguir las guías clínicas, la recogida de datos, y la remisión de las conformidades de las aseguradoras pueden reducirlos a autómatas y anular así el disfrute de la práctica clínica. La posibilidad de cambiar de opinión acerca de los beneficios del «hogar médico» se evaporarán rápidamente, con la promesa de que finalmente obtendrán los ingresos que se merecen.

Por último, les prometen una compensación adicional por el trabajo cognitivo, a pesar de que la miseria que reciben es más un insulto que otra cosa.
Sin embargo, los responsables políticos y las aseguradoras tienen que darse prisa para poner estas sugerencias en vigor. Pronto no habrá médicos de atención primaria que escuchen el mensaje.

Ed Volpintesta MD

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Calidad de vida laboral del Médico de Familia
• Atención Primaria de Salud

 

COMENTARIOS TORTUGA

 La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. El médico de familia que tiene esta visión profundamente sentida basa en eso su autoestima profesional: ningún otro especialista tiene como él esa función y ese honor.

 La salud laboral se construye en un medio ambiente de trabajo adecuado, con condiciones de trabajo justas, donde los trabajadores y trabajadoras puedan desarrollar una actividad con dignidad y donde sea posible su participación para la mejora de las condiciones de salud y seguridad. con recursos apropiados (económicos y materiales), en un entorno acogedor de consulta (estética, temperatura, etc.), con una demanda laboral apropiada (demanda asistencial y otras demandas laborales no asistenciales con un ritmo apacible de consulta), que facilite el clima comunicacional apacible y la relación médico-paciente. Es preciso comprender el intercambio de energía intelectual y emocional en la relación médico paciente como la energía principal que se intercambia en una consulta de medicina de familia.

 

TITULO: «El doble sintonizador biopsicosocial»

El el reciente número 10 (diciembre 2011) de la revista SEMERGEN: Medicina General / de Familia aparece un artículo donde José Luis Turabian y Benjamín Pérez Franco escriben sobre como para aumentar la capacidad de mejorar la asistencia de la medicina de familia es preciso volver a lo básico: «entender» a los pacientes y a nosotros mismos en los contextos respectivos. Para «entrar» en el significado de los síntomas necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial biopsicosocial» -el anillo biológico, psicológico, y social-, para el paciente y para el médico, y «sintonizar» el diagnóstico -como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla-, y en consecuencia ser más eficientes. Lo que sigue es un fragmento del mismo:

El diálogo o conversación entre ambas experiencias: el «doble sintonizador» biopsicosocial  Mediante la observación, la introspección y el diálogo, simplemente a partir de lo que un paciente cuenta, el MdF clínico puede tener un notable éxito –eficiencia− en la documentación de la existencia de problemas de salud y su manejo, y además reconocer la relación que existe entre la enfermedad y la vida personal y social. Al fin y al cabo, realizar la historia clínica no es más que el estudio de una persona en un contexto, realizado por otra persona en otro contexto, es decir, una actividad que intrínsecamente implica relación y colaboración. El conocimiento y comprensión del síntoma –su diagnóstico− depende de la relación médico-paciente. Diagnóstico («evaluación») quiere decir descubrir qué trae al paciente y cómo ve él el problema. El paciente también hace un diagnóstico (evaluación) del terapeuta y de su habilidad para entender y tratar su problema. El filtro que el MdF tiene en su consulta cambia el camino del diagnóstico y la comprensión del síntoma. Y la comunicación en la relación médico-paciente señala –señaliza (como la señalización de un sendero en el bosque, de modo que podemos centrar nuestro estudio de campo en los valores naturales del lugar)– el marco clínico. Es importante recordar también que entendemos que la «atención centrada en el paciente» debe ser más reequilibrada por una «atención centrada en el médico», sin la cual, la anterior sería muy difícil de llevar a cabo. El MdF puede disfrutar y desarrollarse personalmente en su consulta.

El «doble sintonizador» bio-psico-social.Un doble anillo biológico-anillo psicológico-anillo social que se puede mover para «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte) tanto con respecto al paciente como con respecto al médico: la sintonización correcta «abre», a veces súbitamente, la comprensión de los síntomas y permite hacer diagnósticos sobre la persona completa y su contexto completo, mejorando significativamente la eficiencia clínica.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

•  Calidad de vida laboral del Médico de Familia
•  Modelo biopsicosocial en salud
•  Relativismo cognitivo diagnóstico y terapéutico

COMENTARIOS TORTUGA

Para «entrar» en el significado de un síntoma necesitamos mover adecuadamente «el sintonizador o dial BPS» −el anillo biológico, el anillo psicológico, y el anillo social, para el paciente y para el médico− y «sintonizar» un diagnóstico (como en un dial de la radio; o como la combinación de una caja fuerte que permite abrirla). De este modo puede surgir un «clic» de comprensión basado tanto en los aspectos psicológicos como físicos, y se produce una modificación de la relación médico-paciente-familia. En esta situación puede cambiar el paciente, y puede cambiar el médico. Y en esta «sintonización» ¿hasta dónde llegar? Se trata de seleccionar apropiadamente el contexto BPS que resulte significativo en un proceso clínico individual dado. Esto es «sintonizar» para entender un síntoma y ser efectivo en MF. En consecuencia, es preciso volver a lo básico, y estimular la reflexión sobre elementos no considerados en los libros de texto sobre clínica convencionales: reacciones emocionales de médicos y pacientes a los problemas que se presentan y sus implicaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento. Llegar a ser MdF es más que simplemente aprender un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes; la formación médica en MF no solo forma un cuerpo de conocimientos sino que también cambia a la persona.

 

Vidas complicadas. Tomando la historia social.

Ranjana Srivastava publica Complicated Lives — Taking the Social History en New England Journal of Medicine, literalmente, las siguientes reflesiones sobre la necesidad por parte de los médicos de profundizar en la historia social de los pacientes:

Tradicionalmente, como recientemente he enseñado a los estudiantes de medicina en sus primeros acercamientos al hospital, la historia clínica consistía en la historia de la enfermedad actual, seguido por los antecedentes, fármacos, y alergias. Escondido en algún lugar, por lo general después de las alergias y antes de los hallazgos de la exploración, estaba la historia social.

Como estudiante de medicina hace 20 años, me enseñaron a hacer tres preguntas para obtener la historia social: «¿Trabaja usted?», «¿Es usted soltero o casado», y «¿usted fuma o bebe» Si conocías estas tres respuestas, podías evitar un mayor escrutinio por parte del examinador – un camino fácil para una buena calificación.
Diez años después, cuando estaba haciendo mi examen de becas, el baremo era más alto. La sabiduría popular sostenía que incluso un «paciente malo» podría ser salvado con una buena historia social, que en ese momento se extendía a preguntar por las escaleras de la casa del paciente, el monto total de su pensión, y quién hacía las compras del supermercado. «Paciente malo», por supuesto, no se refiere a la personalidad, sino al paciente temido, con un síndrome raro y hallazgos clínicos difíciles que aparecía cada año con el propósito expreso de dejar perplejos a los ansiosos candidatos.

Reconociendo el valor de una buena historia social, mis colegas y yo nos hicimos expertos en tomarla en un tiempo récord a causa de la presión asistencial. Me gustaba aprovechar la complicada toma de reflejos en el tobillo de un paciente para preguntarle, «¿Cubre su pensión el costo de los medicamentos?», O hacía que mis dedos buscaran el bazo, mientras murmuraba: «¿Alguna vez ha estado deprimido?»  Parecía inapropiado, pero todos los candidatos sabían que podían hablar de sus sentimientos sobre la pobre señora Smith, atrapada en una silla de ruedas y en espera de vivienda pública, pero si ignoraban la parálisis facial, malinterpretaban la estenosis mitral, o no captaban la hepatomegalia, tendrían que volver a examinarse el próximo año. Así que la historia social permanecía en la parte inferior de la jerarquía.

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Principios de la prescripción conservadora

Gordon D y otros expertos han publicado en Archives of Internal Medicine sus Principios de la prescripción conservadora (Principles of Conservative Prescribing), en la forma que literalmente sigue:

Una prescripción juiciosa es un requisito previo para un uso seguro y apropiado de los medicamentos. Basándose en la evidencia y las lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicamentos ampliamente prescritos, ofrecemos una serie de principios como una receta para una prescripción más cauta y conservadora. Estos principios instan a los médicos a:

1) pensar más allá de los fármacos (considerar los tratamientos no farmacológicos, tratar las causas subyacentes, y la prevención),

2) practicar una prescripción más estratégica (aplazar el tratamiento de fármacos que no son urgentes, evitar el cambio injustificado de medicamentos; ser prudente con respecto al uso de fármacos no probados, y procurar usar solo sólo un nuevo fármaco a la vez cuando se inicia otro tratamiento),

3) mantener una mayor vigilancia sobre los efectos adversos (reacciones a los medicamentos sospechosos, ser conscientes de síndromes de abstinencia, y educar a los pacientes para que sepan sospechar las potenciales reacciones),

4) actuar con cautela y escepticismo con respecto a nuevos medicamentos (buscar información imparcial y esperar a que los fármacos lleven el tiempo suficiente en el mercado, ser escéptico acerca de variables intermedias en lugar de verdaderos resultados clínicos; evitar ir más allá de las indicaciones autorizadas, evitar la seducción de la elegante farmacología molecular, cuidado con la información sesgada de los ensayos clínicos),

5) trabajar con los pacientes para una agenda compartida (no acceder de forma automática a las solicitudes de fármacos; considerar la historia de falta de adherencia previa antes de añadir fármacos a una pauta; evitar el reinicio de tratamiento de fármacos que previamente no han funcionado, interrumpir el tratamiento con medicamentos que no sean necesarios, y respetar las reservas de los pacientes sobre los fármacos), y

6) considerar los impactos más amplios a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y reconocer que la mejora de los sistemas puede sobrepasar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Uso sotenible de los recursos sanitarios
• Variables de la salud
• Historia natural de la enfermedad
• Diagnóstico y tratamiento continuados
• Enfoque Sistémico
• Médico de Familia actor del Sistema de Salud
• Calidad de vida laboral del Médico de Familia
• Equilibrio entre aceptación y cambio

COMENTARIOS TORTUGA

Mejor sin fármacos que con fármacos si no hay beneficio claro. La vida tiene sus propias alternativas eficaces a ciertos fármacos, solo hace falta como en la poesía de Bécquer encontrar la mano de nieve que sabe arrancar la nota del arpa abandonada. Los resultados del fármaco a largo plazo y junto con otros fármacos no son los mismos que se esperarían de un fármaco aislado y actuando sobre un resultado intermedio. Lograr con fármacos lo que la naturaleza va a lograr sin ello, es como jugar a dioses. Como nunca sentiremos que se ha logrado “suficiente salud”, y nuestro principal sistema de alcanzar la salud son los fármacos, nunca encontraremos el momento en que no son necesarios más fármacos. Ante una salud inalcanzable totalmente, es preciso acordar con los pacientes el cómo y hasta cuando. Pero esto requiere charlar con los pacientes tranquilamente ¿estamos dispuestos?.

 

SLOW MEDICINE / MEDICINA LENTA

Gonzalo Casino en Jano/Elsevier febrero 2008 publica un artículo con el siguiente texto literal y completo:

«El movimiento Slow Food aspira a ser todo un estilo de vida. Fue fundado en 1986 por Carlo Petrini y tres años después se convirtió en una organización internacional para reivindicar en todo el mundo la ecogastronomía, es decir, el placer de comer respetando la tradición y la sostenibilidad del planeta. Frente a la “macdonalización” de la comida, la devaluación de los alimentos por la producción industrial y el consumo acelerado, esta organización simbolizada por un caracol propone una producción y un consumo más pausados, amables y respetuosos con las personas. Ahora, esta idea trata de trasladarse al ámbito médico con lo que se ha dado en llamar “slow medicine”.

Esta nueva etiqueta ha sido propuesta por el geriatra y médico de familia estadounidense Dennis McCullough como principio para orientar los cuidados de salud a las personas mayores. En su libro My mother, your mother, invita a recapacitar sobre los inconvenientes de la actual medicina hipertecnificada para abordar el cuidado de los mayores y propone una fórmula más amable y respetuosa: la slow medicine. El libro está dirigido a los hijos de las personas mayores para que se involucren en el cuidado de sus padres cuanto antes y puedan participar activamente en las decisiones que afectan a su salud evitando los efectos perniciosos de un sistema sanitario demasiado agresivo y deshumanizado. El planteamiento de la slow medicine no se centra en salvar la vida a cualquier precio y en aplicar todos los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles, sino en humanizar los cuidados de salud para hacer más llevadera la vejez. Las pruebas y los tratamientos recomendados a ciertas edades quizá no lo sean tanto a edades más avanzadas. Así, por ejemplo, McCullough señala que en los muy mayores es mejor hacer una prueba de sangre en heces en casa que una agotadora colonoscopia en el hospital, del mismo modo que a partir de cierta edad es preferible una exploración mamaria que una mamografía anual en el hospital. Asimismo, los tratamientos farmacológicos deberían ser continuamente reconsiderados en función de la edad y el estado de salud, ya que, por ejemplo, los fármacos antihipertensivos que pueden salvar la vida a los 75 años pueden causar problemas a los 95. Y es que para afrontar los problemas de salud asociados al envejecimiento, ya sea un achaque o una enfermedad importante, los poderosos recursos tecnológicos de la medicina no son ni suficientes ni siempre necesarios.

La “medicina lenta” no desdeña por principio la tecnología, sino que trata de ponerla en su sitio, pues el complejo médico-industrial no es precisamente la mejor respuesta a las necesidades de las personas mayores. La slow medicine gravita más sobre la familia que sobre el hospital y trata de ofrecer unos cuidados de salud con un rostro más humano. Pero, claro, eso exige una mayor y más profunda implicación de la familia y de los médicos. Quizá todo sea una cuestión de tiempo, de cambio de tempo».

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Calidad de vida
• Variables de la salud
• Calidad de vida laboral del Médico de Familia

COMENTARIOS TORTUGA

Al igual que hubo un punto de inflexión en los establecimientos Fast Food (Roma 1986) que originaron el movimiento Slow food, en España se produjo ujn punto de inflexión en la presión asistencial y administrativa (primeros 2.000) que hizo despertar a los médico de Atención Primaria con iniciativas como la de la Plataforma 10 minutos (por paciente) y un debate encendido sobre la cantidad primada por los responsables políticos y la calidad priorizada por los profesionales de Atención Primaria.

Esta calidad pasa por partir de los simple (que en realidad es la complejidad humana de médicos y pacientes) y valorar el propio acto de consulta como un acto saludable si médico y paciente lo encuentra significativo no sólo por sus resultados a largo plazo sino por su valor en el presente mismo en que se produce.

 

LA LEY DE LA HIDRÁULICA

 

Fanny era una experta gimnasta y era capaz de realizar contorsiones muy extrañas… Gracias a esa habilidad, se estiraba lo más que podía para mirar a la cara ala Señorita Jirafa, un ejemplar joven y bonito, que tenía una extraordinaria longitud de su cuello, altas patas y  la línea del dorso muy inclinada. Sobre el pelaje, de fondo claro, destacaba un conjunto de manchas más oscuras, rojizas, que forman una especie de retículo con el color del fondo.

 Había entrado en la consulta con su paso tranquilo y majestuoso, y al mismo tiempo con mucha gracia, porque movía a la par las dos patas del mismo lado.

 Consultaba por un cuadro de dolor epigástrico y vómitos, seguidos de malestar general. Lo achacaba a  abrevar en las lagunas pantanosas o en las charcas. No había antecedentes de interés. Fanny la trató sintomáticamente.La Señorita Jirafa se alimentaba principalmente de ramas, hojas y yemas de mimosa, aunque también le gustaban las hojas de las plantas trepadoras. Fanny, además de prescribir metoclopramida y ranitidina por unos días, aconsejó, lógicamente, un dieta a base de hojas de acacia.

 Al cabo de dos semanas volvió a consultar por el mismo cuadro,la Señorita Jirafa.Acudía acompañada de su madre, un ejemplar adulto, aún más alto que su hija, y que cumplía una función protectora con respecto a los individuos jóvenes. La exploración general fue normal. Fanny pensó nuevamente que se trataba de una dispepsia ulcerosa, y prescribió omeprazol durante 15 días.

 A la semana acudió su padre, un ejemplar aún más alto que la hija y la madre. ¡A Fanny le dolía su cuello de estirarse para mirarle¡ Le pidió la baja laboral para su hija,la Señorita Jirafa.

-“Ella mejoró inicialmente…, pero ha empeorado otra vez… Esta nerviosa… No quería dejar de trabajar…, pero … Su sueño es ligerísimo y dura poco…Puede estar varios días sin dormir, o descansa de pie…”, explicó el Señor Jirafa a Fanny.

 A los pocos días consultó nuevamentela Señorita Jirafa,  acompañada otra vez por su madre. Esta vez entraron a la consulta más deprisa… -y así a Fanny le pareció que perdía parte de su elegancia.

 Fanny habló con ambas. La clínica era fluctuante…, se acompañaba de ansiedad…, parecía que era consecuencia de episodios de angustia… No refería causas psico-sociales…

 -“Podría recetarla un tranquilizante…, y darla un volante para digestivo”, dijo su madre que solía interrumpir frecuentemente la entrevista conla Señorita Jirafa, e insistía que ella dormía mal, no comía, estaba nerviosa…

 -“¿En qué quedamos?”, pensaba Fanny. “¿Dispepsia o ansiedad que se expresa en parte con síntomas digestivos en una paciente joven?”

 Y se lo preguntó al Dr. Hund.

 -“Es consecuencia dela Ley de la Hidráulica”, le explicó el Dr. Hund con una voz entre silbido y grito.

 -“Pero Dr. Hund…, que esto es medicina y no física”, protestó amablemente Fanny.

 -“La hidráulica es la ciencia que estudia el flujo de líquidos y fluidos”, aclaró el Dr. Hund. Y prosiguó: “Las emociones son como fluidos mentales como la sangre que circula por las venas. En esencia esta idea es la que tomó Freud para construir su teoría de psicoanálisis, como forma de ventilar emociones negativas. Freud mantenía que si las expresiones emocionales tenían una salida natural, ese fluido mental era ventilado, pero si las expresiones emocionales estaban inhibidas, el fluido buscaría vías vicariantes para salir, que podrían ser más peligrosas”.

 -“¡¿Ah?!”, exclamó dudosa Fanny, moviendo su cola, queriendo decir “siga, por favor”.

 -“En la consulta general, la persona puede presentar el problema de forma vicariante como predominantemente biológico, aún siendo predominantemente psico-social, al encontrar dificultades para evacuarlo como tal: barreras del médico, de la entrevista, del tiempo de consulta, de la propia sociedad…”, continuó el Dr. Hund.

 -“Ya lo voy comprendiendo”, dijo Fanny.

 -Tienes que tener en cuenta, Fanny, que  cuando el médico entra sin reflexionar en ese camino biológico vicariante de lo psicosocial, se adentra en un terrero peligroso, exponiéndose a falsos positivos y negativos de pruebas, efectos adversos de fármacos, costes personales y comunitarios inadecuados… Y muchas veces es un camino sin retorno, a pesar de que las pruebas indiquen ausencia de patología –biológica-, esa ‘ausencia’ es siempre ‘hasta que se encuentre la patología’, y el paciente tiende a estructurar como válvula de escape emocional o anímica la vía biológica. Se entra en ese camino, pero difícilmente se sale…”, añadío agitando su ala derecha, como un orador ante su auditorio, el Dr. Hund.

 -“De todas formas, Dr. Hund, creo que también habrá que evitar la sobre simplificación”, maulló Fanny.

 -”Cierto Fanny, existen también peligros en centrarnos en la expresión emocional en un momento inadecuado. Los modelos hidráulicos pueden tener errores. Veo que lo estás comprendiendo”, concluyó satisfecho el Dr. Hund.

 

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Calidad de vida laboral del Médico de Familia
• Diagnóstico y tratamiento biopsicosociales
• Relativismo cognitivo diagnóstico y terapéutico

COMENTARIOS TORTUGA

El médico de familia tiene que mantener siempre el rabillo del ojo mirando el contexto de la presentación sintomática de un problema de salud y nunca descartar como causa principal la psicosocial.

 

Una apuesta de salud en la consulta

«Y aparecen Andrés y su madre. Piden los análisis de ellos y de su padre ¡Vaya!, esto sí me pilla de improviso y no creo que haya disimulado mi malestar, aunque consigo controlarme y no decirles nada del horario y las citas, que se saltan frecuentemente. Andrés tiene 40 años, 150 Kg, problemas de salud por su obesidad, problemas afectivos, problemas económicos, divorciado de forma traumática y refugiado con sus padres, violento a veces, lleva unos pocos años en el pueblo y nunca conseguí “meterle en vereda”. La madre, con cierto arcaicismo, sigue regañando a su hijo, lo cual le pone de mal humor, aunque tolera más de lo que yo aguantaría. Pero bueno, entro en el tema, saco los tres análisis, les explico y quedan como problemas la obesidad del hijo y del padre. Con el padre tampoco conseguí hacer carrera, pero logro esquivar a la madre y no entro en el tema al no estar presente. Pero con el hijo aprovecho la oportunidad y consigo entrar a fondo (incluso haciendo callar a la madre para satisfacción de Andrés); me llega a proponer una apuesta de café a que pierde 6 Kg. en 1 mes. La verdad es que es algo ciclotímico y no me fío, pero ha sido uno de los mejores intentos; ya veremos. La verdad es que me siento eufórico con este final tan imprevisto de consulta y la manera de llevarlo; apago el ordenador y me voy a casa… pero, por supuesto, ‘no me fío’ «.
Autoría : médico de familia anónimo

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

• Calidad de vida laboral del Médico de Familia

COMENTARIOS TORTUGA

Nuestro compañero médico vió indicado introducir una apuesta, como las que se realizan en la vida cotidiana  entre «colegas» y se sintió satisfecho de haberlo hecho.