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Sesgos clínicos y consulta consciente

21 jul

consciousness

En New England nos muestra Croskerry como la calidad de los fenómenos metacognitivos del clínico -From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making.-pueden llevarle a evitar un embolismo pulmonar por ejemplo. Sigue la traducción de su artículo completo.

Los dos productos principales de la toma de decisiones clínicas son los planes diagnósticos y de tratamiento. Si el primero es correcto, el segundo tiene una mayor probabilidad de ser correcto también. Sorprendentemente, no hacemos diagnósticos correctos con la frecuencia que pensamos: la tasa de fallos de diagnóstico se estima en 10 a 15%. La tasa es más alta entre las especialidades en las que los pacientes son diagnosticados indiferenciadamente, como medicina de urgencias, medicina familiar y medicina interna. El error en las especialidades visuales, tales como radiología y patología, es considerablemente más bajo, probablemente en torno al 2%.

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El error diagnóstico tiene múltiples causas, pero la principal se relaciona con errores cognitivos. Por lo general, no es la falta de conocimiento la que conduce al fracaso, sino problemas con el pensamiento del médico. En ocasiones se pierden algunos diagnósticos esotéricos, pero las enfermedades comunes son generalmente mal diagnosticadas. Por ejemplo, los médicos saben la fisiopatología de la embolia pulmonar con detalle absoluto, sin embargo, debido a que sus signos y síntomas son notoriamente variables y se solapan con los de otras numerosas enfermedades, este importante diagnóstico se perdió un asombroso 55% de las veces en una serie de casos fatales.

Durante los últimos 40 años, el trabajo de los psicólogos cognitivos y otros especialistas ha señalado la vulnerabilidad de la mente humana a los sesgos cognitivos, falacias lógicas, hipótesis falsas, y otros fallos del razonamiento. Parece que gran parte de nuestro pensamiento cotidiano es defectuoso, y los médicos no son inmunes al problema (véanse los Ejemplos Clínicos de Fallo Cognitivo). Se han descrito más de 100 sesgos que afectan la toma de decisiones clínicas, y muchas disciplinas médicas ya reconocer su influencia penetrante en nuestra forma de pensar.

Los fallos cognitivos se entienden mejor en el contexto de cómo nuestros cerebros manejan y procesan la información. Los dos modos principales, automáticos y controlados, se les conoce coloquialmente como “intuitivo” y “analítico”; los psicólogos los conocen como procesos Tipo 1 y Tipo 2. Se han propuesto diversas conceptualizaciones del proceso de razonamiento, pero la mayor parte se pueden incorporar en este sistema de doble proceso. Este sistema es más que un modelo: se acepta que los dos procesos implican diferentes mecanismos corticales con sustratos neurofisiológicos y neuroanatómicos asociados. Los escáneres del cerebro mediante imágenes por resonancia magnética funcional (IRMf) revelan vívidamente los cambios en los patrones de actividad neuronal como procesos que se mueven de un sistema a otro durante el aprendizaje. Aunque los dos procesos son a menudo considerados como dos formas diferentes de razonamiento, de hecho muy poca (si alguna) cantidad de razonamiento se produce en el procesamiento de Tipo 1 – es en gran parte reflexivo y autónomo. El diagnóstico instantáneo, hecho en un abrir y cerrar de ojos, es una impresionante pieza de espectacularidad médica y para el personal sanitario de programas de televisión (y consultas de pasillo), pero en la vida clínica real está lleno de peligros.

Las descripciones de las características de funcionamiento del doble sistema de procesamiento del razonamiento clínico proporcionan un punto de partida útil para el aprendizaje de la toma de decisiones médicas. Los procesos intuitivos son, generalmente, o bien innatos o bien adquiridos mediante la experiencia repetida. Son subconscientes y rápidos y sobre todo nos son útiles, lo que nos permite llevar a cabo gran parte de nuestro trabajo diario en todos los ámbitos de la actividad humana. Lo conseguimos, sobre todo, a lo largo de la vida, al pasar de una de las asociaciones de modo intuitivo a la siguiente en una sucesión de patrones de acción fija, inconscientes en gran medida. Estos patrones son indispensables, sin embargo, también son la principal fuente de deterioro cognitivo. La mayoría de los prejuicios, falacias y errores de pensamiento surgen del modo intuitivo (ver recuadro). Cuando los médicos de atención primaria confían en su intuición de que el dolor torácico de un paciente no tiene un origen cardíaco, por lo general aciertan – pero no siempre. La especulación clínica de creer en la propia intuición generalmente, conlleva una buena probabilidad de acierto, pero, inevitablemente, estas intuiciones fallarán en algunos pacientes. La cuestión es si podemos tolerar los niveles actuales de fracaso o hay margen de mejora.

Los procesos analíticos, por el contrario, son conscientes, deliberados, más lentos, y generalmente fiables. Siguen las leyes de la ciencia y la lógica y por lo tanto son más propensos a ser racionales. A pesar de la ubicuidad y la utilidad de las intuiciones, no son lo suficientemente confiables para que los utilicemos para enviar una nave espacial a Marte. Por el contrario, cuando un paciente se somete a evaluación analítica para el dolor torácico en una clínica cardíaca que culmina en la angiografía, la conclusión es siempre la correcta. Pueden ocurrir fallos analíticos pero, por lo general, cuando no se siguen bien las reglas correctas o entran en juego otros factores, tales como la sobrecarga cognitiva, fatiga, falta de sueño, o perturbaciones emocionales. La mayor desventaja del razonamiento analítico es que es intensivo en el uso recursos. Aunque el razonamiento analítico, a menudo, se puede hacer de forma rápida y eficaz, en la mayoría de los campos de la medicina no sería práctico actuar de un modo analítico frente a cada decisión clínica.

Dado el impacto sustancial de nuestra creciente comprensión de la cognición en las últimas décadas, es algo sorprendente que estos importantes hallazgos de las ciencias sociales no se hayan introducido fácilmente en la medicina. Aunque nuestra conciencia de los sesgos de investigación nos condujo al desarrollo del ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y doble ciego, seguimos siendo irreales sobre el nivel de los sesgos cognitivos y afectivos cotidianos y su efecto sobre el razonamiento clínico. La psicología cognitiva, históricamente, no ha sido considerada dentro del ámbito de la medicina, pero creo que debemos aceptar cualquier esfuerzo que nos ayude a pensar sobre nuestro pensamiento (metacognición) y que sería beneficioso tanto incluir cursos de psicología básica en el plan de estudios médicos como ampliar el léxico de la medicina incorporando términos de la psicología cognitiva.

Si los sesgos cognitivos son tan abundantes y problemáticos en la toma de decisiones clínicas, ¿por qué no identificarlos simplemnte y utilizar una estrategia “antisesgo” para evitarlos? Por desgracia, eso no es tan fácil como parece. En primer lugar, muchos de los tomadores de decisiones no son conscientes de sus prejuicios, en parte debido a que nuestros mecanismos de defensa psicológicos nos impiden examinar nuestro pensamiento, motivación y deseos muy de cerca. En segundo lugar, muchos médicos no conocen, o simplemente no se dan cuenta del efecto de tales influencias en su toma de decisiones.

Hacerse consciente de la influencia del sesgo requiere mantener una vigilancia aguda y atención al propio pensamiento. Cuando se identifica un sesgo por un tomador de decisiones, se requiere un desacoplamiento deliberado desde el modo intuitivo para que se pueda activar un mindware corrector desde el modo analítico. “Mindware” se define como “las reglas, conocimientos, procedimientos y estrategias que una persona puede recuperar de la memoria con el fin de facilitar la toma de decisiones y resolución de problemas”. Incluye el conocimiento sobre las propiedades de un sesgo particular y qué estrategias pueden eliminar o reducirlo. Este proceso parece ser extraordinariamente difícil, aunque se han dado algunos éxitos. Se han propuesto una serie de estrategias antisesgo, y dan lugar a algunas conclusiones importantes: la evitación del sesgo no es fácil, ninguna estrategia funcionará para todos los prejuicios, será necesario algún tipo de personalización de las estrategias y el control del sesgo probablemente requerirá múltiples intervenciones y su mantenimiento a lo largo la vida .

Fracasos cognitivos como los descritos en el cuadro de abajo pueden ser abordados por estrategias educativas que abarcan el pensamiento crítico -la “capacidad de participar en determinados juicios de autorregulación”(5). El juicio de regulación requiere una formación que pueda permitir intervenciones juiciosas mediante el modo analítico cuando es necesario- en concreto, en su capacidad para anular el modo intuitivo. Este paso fundamental ha sido referido como la disociación, la metacognición, la atención plena, y auto-reflexión. La mayoría de nosotros nunca alcanza los máximos niveles de pensamiento crítico, y muchas personas van por la vida inconscientes de las limitaciones de su pensamiento. No nacemos pensando críticamente. Como cualquier otra habilidad, sin embargo, el pensamiento crítico puede ser enseñado y cultivado, pero incluso los pensadores críticos realizados, siguen siendo vulnerables ocasionalmente al pensamiento indisciplinado e irracional.

Yo creo que los educadores médicos deberían promover el pensamiento crítico a lo largo de la educación médica de pregrado, postgrado y formación continuada. Un elemento clave de la formación en el pensamiento crítico debe ser una revisión de los principales sesgos cognitivos y afectivos y la forma en que afectan al pensamiento. Es necesario un mayor esfuerzo para desarrollar estrategias cognitivas antisesgo eficaces en la medicina. Todos los médicos deben desarrollar el hábito de llevar a cabo la vigilancia regular y frecuente de su comportamiento intuitivo. Parafraseando a Sócrates, el pensamiento no examinado no es un pensamiento útil.
Cuadro: Ejemplos Clínicos de Insuficiencia Cognitiva

Caso 1

Un hombre de 21 años de edad, es llevado a un centro de urgencias en ambulancia. Ha sido apuñalado varias veces en los brazos, el torax y la cabeza. No presenta un significativo peligro. Está ebrio pero coopera. No tiene disnea o dificultad para respirar. La entrada de aire es igual en ambos pulmones, la saturación de oxígeno, la presión arterial y el pulso están dentro de límites normales.

La laceración del torax sobre su escápula izquierda es profunda, pero en la exploración no parece penetrar en la cavidad torácica. Sin embargo, existe la preocupación de que pueda haber penetrado en la cavidad torácica y afectado vasos. La ecografía no muestra líquido libre en el torax, una radiografía de tórax parece normal (sin neumotórax), y una serie de RX abdominales es normal, y sin aire libre. Existe una gran discusión entre el residente y el médico responsable con respecto a la gestión de las puñaladas en el pecho, pero se llegó a un acuerdo de que no está indicado hacer una tomografía computarizada (TC) del tórax. Las laceraciones restantes se limpian y se suturan, y el paciente fue dado de alta en compañía de su amigo.

Cinco días más tarde, el paciente se presentó en otro hospital refiriendo vómitos, visión borrosa y dificultad para concentrarse. Una TC de la cabeza revela la pista de una herida de cuchillo que penetra en el cráneo varios centímetros dentro del cerebro.

Comentario: Los fracasos cognitivos identificados aquí son “anclaje” y “estudio satisfactorio”. Tanto el residente como el profesional responsable se anclaron en la herida en el pecho como la lesión más significativa. Cuando se quedaron satisfechos de que la herida en el pecho se mantenía estable, el residente no llevó a cabo una búsqueda suficiente para descartar otras lesiones importantes.
Caso 2

Una mujer de 18 años de edad, es derivada por su médico de familia a un servicio psiquiátrico por síntomas de ansiedad y depresión severa. Ha estado teniendo disnea episódica frecuente, asociada a hiperventilación, espasmos carpopedales y pérdida de conciencia. El psiquiatra que la recibe quiere excluir la posibilidad de un problema respiratorio y envía a la paciente al servicio de urgencias con una solicitud de una radiografía de tórax para descartar neumonía.

Es vista y evaluada por un residente del servicio de urgencias. La paciente no apreciaba tener ningún malestar significativo distinto al sentimiento de dificutad respiratoria. Es obesa, tiene historia de asma, y fuma. En la actualidad se está tratando con ansiolíticos y está tomando anticonceptivos. El examen cardiovascular y el torax son normales. El residente pide análisi de sangre de rutina y una radiografía de tórax. Vista la RX la interpreta como normal, y cree que la paciente puede ser devuelta de forma sin problemas al departamento de psiquiatría. Atribuye sus problemas respiratorios a la ansiedad.
Mientras se espera el traslado a Psiquatría, se agita más y aumenta la disnea. Varias enfermeras intentan ayudarla, animándola a respirar en una bolsa de papel. Poco después, la paciente pierde el conocimiento. Su monitor muestra actividad eléctrica sin pulso y asistolia. No se consigue su resucitación. En la autopsia, se encuentra que tiene trombosis de la vena pélvica que se extiende desde la vena femoral con embolismo en silla de montar en ambos pulmones, así como múltiples coágulos de diversa evolución.

Comentario: Varios fallos cognitivos han influido probablemente en el resultado en este caso. El diagnóstico de ansiedad de la paciente establecido “impulsivamente” por su médico de familia se transmite al servicio de urgencias, y a pesar de que podría haber tenido una hiperventilación debida a la ansiedad, no se hubieran debido descartar otras posibilidades antes de tratarla. Por otra parte, el sesgo con respecto a su diagnóstico psiquiátrico probablemente influyó en los profesionales sanitarios que la atendieron; los pacientes psiquiátricos son más vulnerables a los efectos adversos (yatrogenia). “El contexto”, también puede haber sido un problema, ya que el psiquiatra le había pedido específicamente al servicio de urgencias que descartase un proceso infeccioso y no se había planteado la posibilidad de una embolia pulmonar, pese a los múltiples factores de riesgo de la paciente. “El intento de sentirse satisfecho” de nuevo es un problema, ya que el residente eludió la búsqueda de la causa de la disnea de la paciente después de descartar neumonía.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

COMENTARIOS TORTUGA

El médico de familia que toma conciencia de sus acciones en consulta puede cambiarlas voluntariamente para bien de su paciente y suyo si lo desea. Facilitar la toma de conciencia por parte del paciente, puede ayudarle también a éste en dichos cambios voluntarios. Además, esa conciencia puede facilitar el entendimiento o facultad de pensar o capacidad de discernir cómo se relacionan entre sí las partes o aspectos de un asunto y de ver la cuestión en su totalidad, no solo los hechos aislados. La sabiduría implica amplitud de conocimiento y profundidad de entendimiento, que son los que aportan la sensatez y claridad de juicio que la caracterizan. El pensamiento crítico tiene su raíz en el entendimiento y en el pensamiento sistémico o pensamiento contextualizado y aunque emplea la lógica, intenta superar el aspecto formal de esta para poder entender y evaluar los argumentos en su contexto y dotar de herramientas intelectuales para distinguir lo razonable de lo no razonable, lo verdadero de lo falso.

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