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Por qué No habrá ninguna cura para la depresión

DepresionEn el Blog de Ciencia del Huffington, Jonathan Rottenberg   Profesor Asociado de Psicología de la Universidad del Sur de Florida y autor de “The Depths: The Evolutionary Origins of the Depression Epidemic”  colgó un post Why There Will Be No Cure for Depression  resumiendo su interpretación de la derivación evolutiva de la depresión y las consecuencias terapéuticas de esta visión. Se traduce íntegramente a continuación.

En una época de presupuestos ajustados, los partidarios de la investigación de la depresión sostienen que se necesitan más fondos para encontrar una cura. Esto parece razonable, pero puede estar totalmente equivocado El problema de la depresión ha aumentado incluso habiéndosele dedicado más recursos para la investigación y tratamiento.

Unas 38 millones de adultos estadounidenses luchan contra la depresión. La Organización Mundial de la Salud pronostica que en 2030, el impacto de la discapacidad y vida perdida debido a la depresión será mayor que el de la guerra, accidentes, cáncer, enfermedades cerebrovasculares, o cualquier otra condición de salud, incluidas las enfermedades cardiovasculares. Richard A. Friedman escribió recientemente: “De todas las enfermedades graves, físicas o mentales, la depresión ha sido una de los más difíciles de dominar.” A pesar de haber 26 antidepresivos diferentes para elegir, sólo un tercio de los pacientes con depresión mayor experimentará una remisión completa después de un ciclo de tratamiento. Los antidepresivos más nuevos no son más eficaces que las desarrolladas hace casi 60 años.

Nuestro enfoque principal de la depresión es biomédico y asume que la depresión es una enfermedad. Sin embargo, ha fracasado la búsqueda para descubrir un defecto fundamental en el cerebro que cause la depresión. Sigue sin haber ninguna prueba biológica para el diagnóstico de la depresión, a pesar de los cientos de ensayos físicos, ni existen genes que puedan predecirla fuertemente. Brillantes científicos no pueden encontrar el defecto – incluso si buscan con diferentes o más caros juguetes – porque su búsqueda está animada por la pregunta equivocada: ¿Dónde está la enfermedad?

Podemos entender la tenacidad desconcertante de la depresión al plantear la pregunta opuesta: ¿Cómo nos ha construido la naturaleza con la capacidad de deprimirnos? La depresión es un subproducto de la evolución, que ha dado forma no sólo a las estructuras físicas de nuestros cuerpos, sino a los mecanismos básicos de nuestras mentes. El humor es una adaptación clave que compartimos con otros animales.

Los estados de ánimo han sido seleccionados porque sintonizan flexiblemente el comportamiento a los requisitos situacionales. Los estados de ánimo altos conducen a una búsqueda más eficiente de recompensas. Los bajos estados de ánimo centran la atención en las amenazas y obstáculos y restringen el comportamiento.

Los estados de ánimo son una adaptación inteligente porque integran múltiples aspectos de lo bien o mal que estamos haciendo. Los estados de ánimo siguen a los recursos clave en nuestro entorno externo (como la comida, aliados y compañeros potenciales) y nuestro ambiente interno (por ejemplo, la fatiga, los niveles hormonales, y la adecuación de la hidratación). Cuando las condiciones son desfavorables, o cuando las metas son inalcanzables, los estados de ánimo bajos pausan el comportamiento para asegurar que un animal no se involucra en esfuerzos infructuosos. Esta eficiencia es importante, dado que los recursos de todo tipo – tiempo, energía o dinero – son finitos.

Al igual que el dolor nos protege de las lesiones, los aspectos desagradables del estado de ánimo bajo están en consonancia con su utilidad. Las personas con un estado de ánimo bajo pueden culparse y criticarse a sí mismas, dando vueltas en su cabeza una y otra vez a situaciones que fueron mal, y experimentan pesimismo sobre el futuro. Estas características, aunque incómodas, también son potencialmente útiles ya que una aguda conciencia de lo que ya ha salido mal puede ayudar a una persona a evitar los factores de estrés similares en el futuro. Los experimentos publicados por el psicólogo Joseph Forgas han proporcionado algunas de las demostraciones más fuertes de las formas en que el estado de ánimo bajo beneficia los pensamiento y la toma de decisiones.

Ninguna adaptación es perfecta. Las adaptaciones presentan diversos equilibrios entre beneficios y costos. Nuestros grandes cerebros han permitido nuestro dominio sobre el planeta y también han hecho el parto mucho más peligroso. Nuestra propensión a la ansiedad es a la vez una defensa importante contra las amenazas y una acechante vulnerabilidad ante las condiciones paralizantes. El estado de ánimo bajo es útil en promedio, pero tiene sus costos. La falta de acción conlleva un riesgo en un mundo dinámico. En las formas más graves de bajo estado de ánimo, estos costos son más altos, tales como daños en el cuerpo a partir de la liberación de las hormonas del estrés.

¿Por qué se ha vuelto tan frecuente la depresión? Un antiguo sistema de estados de ánimo ha colisionado con un entorno operativo altamente novedoso creado por una especie notable. La depresión es peor en los humanos que en otros mamíferos no porque nuestra especie tenga más defectos sino por nuestras fortalezas únicas. El lenguaje avanzado permite deleitarse; nuestra capacidad de establecer objetivos ambiciosos a largo plazo crea nuevas oportunidades para el fracaso; nuestra cultura elaborada presenta expectativas de felicidad que no puede posiblemente ser cumplidas.

¿Cómo vamos a contener mejor la depresión? No hay que esperar ninguna píldora mágica. Una de las lecciones aprendidas en el tratamiento del dolor crónico es que son difíciles de ignorar las respuestas que están cableados en el cuerpo y la mente. En lugar de ello, debemos seguir la economía del estado de ánimo a donde nos lleva, atendiendo a las fuentes que llevan a tantos a estados bajos de ánimo – pensar en rutinas que se caracterizan por demasiado trabajo y muy poco sueño. Necesitamos una mayor alfabetización sobre los estados de ánimo y un conocimiento de las herramientas que interrumpen los estados bajos de ánimo antes de que se vuelvan más largos y más severos. Estas herramientas incluyen alterar nuestra forma de pensar, los eventos que nos rodean, nuestras relaciones, y las condiciones de nuestro cuerpo (mediante ejercicio, medicación o dieta).

Durante los últimos 20 años hemos estado escuchando al Prozac. Es hora de escuchar a la depresión.

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

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El ecosistema es un sistema dinámico relativamente autónomo, formado por una comunidad natural y su ambiente físico. El ecosistema es el
conjunto de seres vivos (comunidad ecológica o biocenosis), el medio físico donde viven (biotopo) y las relaciones que se establecen entre ellos. Se puede realizar otra clasificación de los ecosistemas atendiendo a sus comunidades, como en el caso de un ecosistema humano. En un ecosistema tienen lugar diferentes interacciones de los seres vivos entre sí y entre estos y los factores ambientales abióticos. Se trata de sistemas abiertos, dinámicos y complejos. La teoría de la ecología humana actual está muy vinculada a la teoría de sistemas, al análisis de la estructura de los sistemas sociales y al concepto de ecosistema (marco en el que interactúan la naturaleza viviente y los componentes abióticos o no vivos). El pensamiento sistémico es la actividad realizada por la mente con el fin de comprender el funcionamiento de un sistema y resolver el problema que presenten sus propiedades emergentes. El pensamiento sistémico es un marco conceptual que se ha desarrollado para que los patrones totales resulten más claros y permitan modificarlos. Entre sus criterios psicológicos se encuentran: 1. Las propiedades esenciales pertenecen al conjunto, ninguna de las partes las tiene por sí sola.; 2. La atención ha de ser focalizada en distintos niveles del sistema: Lo micro y lo macro, lo sub y lo supra.; 3. Es un tipo de pensamiento medioambiental.; 4. Una parte es un patrón en una inseparable red de relaciones.; 5. El conocimiento se teje en una amplia red (en el mecanicismo se pensaba que se construía). La realidad es una red de relaciones.

Según este marco teórico, la depresión se ha originado en una red de relaciones que abarcan no solo al hombre aislado sino al hombre relacionado con la naturaleza física y con otros animales, incluido hombres. Y esto tanto en el presente como en el pasado.El humor depresivo que emerge en estas interacciones debe enfocarse, pues, con un pensamiento sistémico que permita comprender su significado en el presente y en el pasado para el individuo y para su entorno. En este enfoque deberían contemplarse no solo la etiología -lo que nos permite comprender el significado- sino también la intervención -lo que nos permite establecer nuevos significados. Y en todo este proceso se evidencia que el fármaco es un elemento, que, aun siendo válido, resulta claramente insuficiente. Entre las muchas facetas que pueden aflorar del análisis sistémico de una depresión por parte de un paciente y su médico de familia puede aflorar la comprensión del papel de la depresión tanto en su propia vida como en la de la especie humana y facilitar así una reestructuración de las atribuciones mentales erróneas de tipo autoculpabilización y baja autoestima. De este modoi el médico de familia, ayudando al paciente a poner su depresión en perspectiva filogenética, facilitaría su aceptación y de ahí la transformación del sufrimiento psicológico (evitable) en simple dolor (inevitable).

 
 

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Medicina familiar y comunitaria: ¡cada vez más necesaria!


modelo socialEn New England se acaba de publicar un estudio de caso individual, familiar y comunitario con enfoque biopsicosocial. Lo que sigue es su tradcucción completa.

La sabiduría convencional sostiene que el rediseño de la atención sanitaria requiere dar un paso atrás desde los problemas individuales de cada paciente y analiza los patrones de los resultados y costes para grandes poblaciones de pacientes. Como los médicos de atención primaria, pensamos que una útil perspectiva complementaria podría ser el resultado de hacer lo contrario: centrarse intensamente en la salud individual y su abordaje, pero ampliar la lente a través del cual se considera al paciente. Queríamos tener en cuenta toda la historia de vida del paciente – y mucho más.

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Toma de decisiones compartidas en el manejo del aborto espontáneo

aborto
Wallace RR, et al. publicaron un artículo muy exhaustivo y fundamentado sobre asesoría con mujeres pasando por un aborto de primer trimestre Lo que sigue es una traducción de partes seleccionadas.

El fracaso del embarazo de primer trimestre es un suceso común, que afecta aproximadamente a una de cada cuatro mujeres durante sus años reproductivos. El aborto temprano incluye toda pérdida en el primer trimestre del embarazo, muerte fetal o del embrión, y no viabilidad del embarazo. Dado que las mujeres y los profesionales a menudo utilizan el término  ”aborto involuntario’ para referirse a esta experiencia, vamos a utilizar ambos términos indistintamente.

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Publicado por en 25 septiembre, 2014 en Articulos comentados

 

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Guías clínicas y proceso de toma de decisiones de los médicos de familia

avatar BenjamínMaria Ingemansson y cols. han publicado en BMC Family Practice han publicado un estudio cualitativo -Practice guidelines in the context of primary care, learning and usability in the physicians’ decision-making process que trata sobre cómo utilizan los médicos de familia las guías clínicas en su toma de decisiones  Lo que sigue es un resumen.

Los médicos necesitan actualizar sus conocimientos médicos continuamente. Las guías de práctica, que por lo general se actualizan periódicamente, tienen por objeto facilitar esto. Se proporcionan principalmente como información basada en la evidencia en Internet, pero también como material impreso, por ejemplo en folletos o libros. Las conferencias o discusiones con colegas son otras maneras de comunicar el contenido de las guías de práctica. Sin embargo, la implementación de guías de práctica en la atención primaria es una tarea compleja. Se espera que los médicos generales o de familia (MdF) tengan la responsabilidad total de casos complejos de pacientes con múltiples problemas de salud. Aún así, las guías disponibles no están diseñadas para guiar el tratamiento integral de pacientes con múltiples enfermedades, sino para guiar el tratamiento de los distintos diagnósticos particulares. Por ello no es sorprendente que la investigación previa haya demostrado que existe una brecha considerable entre lo que se lleva a cabo por los médicos en la práctica clínica y lo que debe llevarse a cabo para alcanzar los niveles de atención y de destino indicados en las guías  Es de suma importancia que el desarrollo de guías y otras fuentes de conocimiento se basen en un profundo conocimiento de la influencia del contexto y la interacción entre los profesionales de la salud en el aprendizaje y el desempeño. Por lo que sabemos, la investigación carece de información sobre cómo los médicos contextualizan, interactúan, aprenden y usan las guías de práctica en su proceso de toma de decisiones del día a día. El objetivo del estudio fue explorar cómo los de familia abordan, aprenden y usan las guías en el proceso de toma de decisiones de su día a día en el contexto de la atención primaria.

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Cribado rutinario para el deterioro cognitivo: NO

centro_prev_deterioroEste verano American Family Physician, en uno de sus editoriales sobre Controversias en Medicina de Familia publica las argumentaciones de Le Couter y cols para que los médicos de familia no hagan cribado rutinariamente del deterioro cognitivo. Resume diciendo que el cribado ha sido estimulado inapropiadamente pese a la ausencia de pruebas. Lo que sigue es su traducción completa.

La base de evidencias y principios que sostienen la introducción de cribado de la población para cualquier condición son aceptados internacionalmente 1,2 El cribado de la demencia no debería estar exento de las exigencias de haber demostrado primero que mejorar resultados antes de su realización en la práctica. Y ello, a pesar de la presión creciente para hacero así en los Estados Unidos y en el Reino Unido. En el Reino Unido, esto ocurre por una necesidad expresada de aumentar la proporción de personas diagnosticadas de dementia para aproximarse más a las estimaciones del gobierno 3. Todavía, la base de evidencias para ampliar las campañas de cribado no está disponible, y en consecuencia, el cribado no es apoyado por grupos de expertos en  Estados Unidos 4  y en el Reino Unido 5,6.

Deberían responderse varias preguntas antes de instituir una amplia campaña de cribado.

Primero, ¿las pruebas son precisas y validadas? No. El cribado de la demencia incluye una gama de pruebas cognoscitivas breves, como el Abbreviated Mental Test, el Mini-Mental State Examination, el General Practitioner Assessment of Cognition, y el Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery7. Estas pruebas pueden ser útiles como parte de la evaluación de un paciente con problemas cognitivos, a condición de que haya pruebas adicionales de disminución funcional y otros rasgos de demencia; sin embargo, tales pruebas estan bajo la inflluencia de muchos factores aparte de la demencia, incluyendo el nivel de educación, la identidad étnica, el deterioro sensorial, el humor, y las comorbilidades 8. Cuando se realizan en poblaciones comunitarias con baja prevalencia, pueden dar tasas de falsos positivos tan altas como de un 23 % 9. Los métodos de cribado basados en la detección de perfiles neuropsicológicos “preclínicos” y la neuropatología de la Enfermedad Alzheimer (p.ej., detección de depósitos de amiloide mediante tomografía PET. o medidas de proteínas en el líquido cefaloraquídeo) aún no han sido validados en estudios relevantes de población para valor   diagnóstico o  pronóstico 10,11. Además, en los ancianos -en los que la incidencia de demencia es mayor, muchas personas que nunca se desarrollarán demencia tiene patología de Enfermedad de Alzheimer 12.

Además, ¿hay alguna intervención con el valor demostrado en reducir la mortalidad y la morbilidad para las personas identificadas mediante cribado como afectadas por una etapa más temprana que la presentación clínica habitual? No . No existen todavía ensayos clínicos rigurosos que prueben beneficio. El consejo en cuanto al ejercicio, la nutrición, el tabaquismo, la evitación de medicaciones que perjudican la cognición, y la realización de declaraciones de voluntades anticipadas es útil para todas las personas ancianas, no solamente para las que han dado positivo en un cribado para deterioro cognitivo. Ningunas terapia farmacológicas retrasa la progresión de demencia. Los inhibidores de la colinesterasa y la memantina tienen sólo una modesta eficacia sintomática 13,14 y no hay ninguna prueba actualmente de que los pacientes con deterioro cognoscitivo descubierto mediante cribado se benficien de un modo significativo. Los estudios que sugieren que el asesoramiento específico de demencia y el consejo después del diagnóstico temprano podrían disminuir la institucionalización es son inconcluyentes 15.

Finalmente, ¿hay daños potenciales del cribado de la demencia y las intervenciones subsecuentes? Sí. El grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos  Estadounidenses (USPSTF) indica que los daños pueden ser asociados con cualquier tipo de cribado, incluyendo daños psicológicos del etiquedo, y daños directos asociados con pruebas diagnósticas, tratamientos prematuros, y sobretratamiento 1. Hay informes de angustia, estigmatization, suicidios, y pérdida de autonomía después de la evaluación y diagnóstico precoz de la demencia, 3,16 y hay efectos claros adversos de las medicaciones para la demencia 13. Las campañas de cribado también pueden desviar la atención social y los recursos de pacientes con  demencia establecida cuyas necesidades de cuidado son mayores. Un estudio en el Reino Unido divulgó que uno de cada cinco médicos había recibido quejas de los pacientes que se habían sentido infelices con el cribado de demencia, mientras que las dos terceras partes habían notado incrementados tiempos de espera para las clínicas de memoria 17.

Tanto el USPSTF 4 como U.K. National Screening Committee 5 han encontrado insuficientes pruebas para recomendar el cribado de la demencia. Esto acentúa la necesidad de investigar todos los elementos de cribado de la demencia, desde pruebas de pronóstico robustas hasta intervenciones eficaces. Los médicos también tienen que asegurarse de que los recursos no son desviados y los pacientes no son enajenados por la puesta en práctica prematura de un programa de cribado que aún no es apoyado por una base de evidencias apropiada, incluyendo ensayos clínicos aleatorios.

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

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La predominancia de los actores económicos, la falta de conciencia ética y el pensamiento lineal y estático en el diagnóstico o el tratamiento puede llevar, entre otros problemas, a negligencia médica, malicia sanitaria, la invención y/o promoción de enfermedades, medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, cascada diagnóstica y falsos positivos. La salud forma parte de la vida. Los ciclos vitales, incluida la vejez y la pérdida de memorai son naturales, forman parte del ciclo natural de la vida y la muerte. Las necesidades de salud en ecosistemas complejos son ilimitadas. Cuando el desvío de los objetivos en la resolución de las necesidades de salud y la mejora de la calidad y del desarrollo humano hace que la oferta y demanda de salud se extienda más allá de lo que se analiza como razonable con el pensamiento crítico y sistémico y/o cuando predominan los intereses de los actores económicos sobre los intereses basados en la ética de las relaciones entre personas, se corren diversos riesgos. En el caso del deterioro cognitivo tenemos que muy pocos proveedores se enriquecen con diagnósticos precoces de demencia de utilidad dudosa para los pacientes a base de que muchos ancianos no dispongan de esos recursos que bien podrían usarse alternativamente para pasar dignamente los últimos meses o años de su vida.

 

 

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De La medicina Basada en la Evidencia a la Practica Basada en la Evidencia: ¿un desarrollo transdiciplinar?

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En su publicación de 2009 Satterfield y cols. muestran el proceso de desarrollo de su concepto de Prática Basada en la Evidencia partiendo de los aportes de la Medicina Basada en la Evidencia pero también con los aportes de otras áreas del conocimiento, como la enfermería, la psicología, el trabajo social o la salud pública.

 

l  De la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)toman el modelo desarrollado en 1996 por  Haynes y Sakett   y Sackett y Rosenberg  integrando experiencia clínica, preferencias del paciente y búsqueda de pruebas.

 

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Este modelo se actualizó en 2002 por parte de Haynes Devereaux y .Guyatt cambiando el círculo de “experiencia clínica” a “estado clínico y circunstancias” y moviendo la experiencia clínica a los puntos de intersección de los tres nuevos círculos.

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Explicaciones más recientes de este modelo por parte de Guyatt y cols. han definido lo que consideran como “evidencia/pruebas” y sugiren una jerarquía de evidencia para ayudar a los usuarios de la MBE a evaluar e integrar múltiples tipos de pruebas (Guyatt y Rennie 2007;. Strauss et al 2005). y  Strauss SE,  Basado en un artículo pionero sobre “reglas de la evidencia”,  fue creado por Bandari y por Sackett un “ciclo de evidencias” paso a paso” para orientar a los profesionales en el proceso de practicar la MBE. Los cinco pasos de este ciclo fueron renombradas recientemente para explotar una variante de la popular regla mnemotécnica de las cinco A (en Inglés): Evaluar, Preguntar, Conseguir, Criticar, Aplicar. Los médicos evalúan al paciente y situación clínica, hacen preguntas clínicas o de tratamiento pertinentes, adquiere evidencias u otros datos, evaluar los datos recogidos, y aplican el tratamiento indicado.

  • Desde la Enfermería Basada en la Evidencia(EBE)  se empujó más allá a la MBE en las áreas de la investigación cualitativa y la integración de las experiencias de los pacientes en las decisiones prácticas.
  • Desde la Práctica Basada en la Evidencia en Psicología (PBEP) liderada por un grupo de trabajo de la Asociación Americana de Psicología (APA) se señaló que varios niveles de pruebas y diseños de investigación podrían contribuir a la práctica basada en la evidencia y que algunos diseños de investigación eran mejores que otros para responder a ciertas preguntas. Sin embargo, no avaló una pirámide de pruebas concreta como la que se utiliza en la MBE. El grupo de trabajo de la APA revisó el modelo de tres círculos definiendo con mayor precisión la experiencia clínica y las preferencias del paciente, tema tratado en EBE pero no bien representado en la MBE. Las preferencias de los pacientes se ampliaron para incluir características, valores y contexto de los pacientes. El grupo de trabajo también destacó variables como factores de identidad y socioculturales (por ejemplo, la edad, el género, la etnia, la clase social, la religión, la renta), el estado funcional (por ejemplo, capacidad de trabajo), la disposición al cambio, el nivel de apoyo social y el desarrollo de la historia como afín al proceso de toma de decisiones clínicas. Esta clara articulación de las variables a considerar en el “círculo” del paciente representa un avance sustancial de los modelos anteriores de EBM

 

  • Desde la Práctica Basada en la Evidencia  en Trabajo Social (PBETS)  la más reciente conceptualización de Regehr, Stern y Shlonsky Regehr C, Stern S, Shlonsky A. Operationalizing Evidence-Based Practice: The Development of an Institute for Evidence-Based Social Work. Research on Social Work Practice. 2007;17(3):408–16. representa una visión alternativa emergente con un contexto más amplio. En este modelo, la experiencia profesional sustituye a la experiencia clínica, lo que refleja las funciones de los trabajadores sociales en la gestión y la política, además de la práctica clínica. Incluyen factores intraorganizacionales, extraorganizacionales, y de nivel profesional que deben ser tenidos en cuenta en el viaje de la evidencia a la práctica. Esta apreciación más desarrollada, matizada por factores políticos, económicos, organizativos y otros contextuales representa una importante perspectiva ausente en otros modelos de la práctica basada en la evidencia.

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Desde la Salud Pública Basada en la Evidencia (SPBE) han surgido varios componentes nuevos (Brownson, Fielding y Maylahn 2009) :

  Tomar decisiones basadas en la mejor evidencia científica disponible  (tanto datos cuantitativos como cualitativos).

  Utilizar los datos y sistemas de información de manera sistemática.

  La aplicación de los marcos de planificación de programas (a menudo basada en la teoría de la ciencia del comportamiento).

  Involucrar a la comunidad en la evaluación y la decisión.

  Realizar evaluaciones profundas.

  La difusión de lo aprendido a los principales interesados ​​y tomadores de decisiones.

 

El marco  más comúnmente aplicado en SPBE es probablemente el de Brownson que usa un proceso de siete etapas

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A partir de estos antecedentes, Satterfield et al. Desarrollaron, en 2009, un modelo presuntamente transdisciplinario para la Práctica Basada en la Evidencia (PBE).

 

El modelo de PBE  revisado de Satterfield intenta una perspectiva transdisciplinaria. Incorpora avances y los intentos de abordar las deficiencias restantes más importantes de cada disciplina. El modelo se basa en un marco ecológico y hace hincapié en la toma de decisiones compartida. Se utilizó un marco ecológico porque intervenir únicamente en los individuos a menudo no es suficiente para maximizar los beneficios a largo plazo para la población en su conjunto. Tanto el impacto sobre la población como el mantenimiento de la salud se puede mejorar mediante la intervención también en los niveles interpersonal, organizacional, comunitario, y de políticas públicas.

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El marco externo del nuevo modelo contiene el medio ambiente y los factores de la organización para crear un contexto cultural que modera la aceptabilidad de una intervención, su viabilidad, y el equilibrio entre la fidelidad y la adaptación que se necesita para una aplicación efectiva. El medio Ambiente y la organización son importantes para las decisiones basadas en la evidencia en todas las disciplinas, aunque algunas disciplinas, como la enfermería, el trabajo social y la salud pública, pueden ser más propensas a elegir o modificar las intervenciones basadas en la evidencia basada en el contexto. Las prácticas de enfermería, así como la viabilidad de las recomendaciones de práctica se modifican según las políticas, los acuerdos de compra y las afiliaciones. Debido a que es una ciencia social, el trabajo social incorpora naturalmente atributos del entorno del cliente en el plan de atención. Con el objetivo de prevenir enfermedades en las poblaciones, las intervenciones de salud pública deben ser implementadas a través de las organizaciones y comunidades. Aunque en menor medida, el contexto se incorpora en la toma de decisiones incluso cuando el tratamiento se centra en el paciente individual, como en la medicina y la psicología. El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de un paciente pueden requerir un mayor énfasis en las características del paciente y del proveedor, con un menor papel para el contexto.

 

En consonancia con los principales modelos de la MBE, la “mejor evidencia científica disponible” sigue siendo uno de los tres círculos. La evidencia se define como los resultados de las investigaciones derivadas de la recogida sistemática de datos a través de la observación y la experimentación, y la formulación de preguntas y pruebas de hipótesis. De acuerdo con el modelo MBE 1996  (Haynes y Sakett   y Sackett y Rosenberg ), pero diferenciado de la versión de 2002, el “estado y las circunstancias clínicas” ya no son un círculo Haynes RB, Devereaux P, Guyatt GH. Clinical Expertise in the Era of Evidence-Based Medicine and Patient Choice. ACP Journal Club. 2002;136:A11–A14. [PubMed] . Como consideramos el estado y las circunstancias como atributos del paciente, comunidad o población, los incluimos en el círculo que contiene todos los valores, preferencias y características de la entidad.

Al igual que en el modelo de 1996  (Haynes y Sakett   y Sackett y Rosenberg ), la pericia del médico ocupa un lugar prominente. Vemos la experiencia como uno de los muchos recursos necesarios para implementar los servicios de salud y como una de las cuatro categorías: competencia en la realización del proceso de MBE, la evaluación, la comunicación/colaboración y la participación/intervención. Las habilidades en el  proceso de MBE son la competencia en la formulación de preguntas prácticas que pueden contestarse, adquirir y evaluar las pruebas pertinentes, la aplicación de esas pruebas a través de la toma de decisiones compartida, que considera las características y recursos del cliente, el análisis de  los resultados y su ajuste según sea apropiado. Las habilidades de evaluación son la competencia en la valoración de los beneficiarios de los cuidados y la experiencia en la implementación y la evaluación de los resultados de un procedimiento de salud necesario. Las habilidades de comunicación y de colaboración implican la capacidad de transmitir información de manera clara y  la capacidad de escuchar, observar, y ajustar para llegar a un entendimiento y un acuerdo sobre un curso de acción. Las habilidades de compromiso y de intervención se refieren, como mínimo, a ser competente para motivar el interés, la participación constructiva, y el cambio positivo de las partes interesadas.

 

En el centro del  modelo de Satterfield está la toma de decisiones: la acción cognitiva que transforma la evidencia en las prácticas basadas en la evidencia contextualizadas. Teníamos cuatro razones para cambiar la toma de decisiones del centro de nuestro modelo y la experiencia del médico a un círculo menor.

l  En primer lugar, nos encontramos con que la toma de decisiones no era una habilidad o intuición inherente a un profesional en particular, sino, más bien, un proceso sistemático de toma de decisiones que combina la evidencia con el cliente, los recursos y el contexto.

l  En segundo lugar, nos pareció que el énfasis central en la pericia del médico era incompatible con la falta de apoyo empírico a la idea de que el desempeño del practicante mejora con la experiencia .

l  En tercer lugar, hemos puesto la toma de decisiones en el centro de la figura para demostrar las grandes dificultades y desafíos prácticos para conciliar las múltiples variables necesarias para tomar decisiones basadas en la evidencia sobre la atención clínica, la salud pública o las políticas públicas. La evidencia a menudo está en desacuerdo con las preferencias de un paciente o de una población. Del mismo modo, los recursos (incluyendo la experiencia) pueden no estar disponibles para ofrecer lo que demandan tanto las pruebas como las preferencias del paciente / de la población. Al poner de relieve los matices de la recopilación de datos y la toma de decisiones en las diferentes disciplinas (por ejemplo, subrayando las preferencias de los pacientes en la asistencia de enfermería, con más ponderación cuantitativa en medicina), y proporcionando un modelo transdisciplinario que representa por igual las distintas aportaciones, un médico que use el nuevo modelo de MBE puede discutir con mayor colaboración los problemas y conflictos que surgen. Por otra parte, la aparición de estos conflictos puede ayudar a los formuladores de políticas a dirigir recursos a la formación de proveedores, a la educación de los pacientes y al desarrollo de las comunidades.

l  Finalmente, estamos comprometidos con un modelo de práctica de asistencia médica colaborativa en el cual las decisiones de salud no son únicamente del médico, sino que son compartidas entre el médico (s), clientes, y otros actores implicados.

¿Es transdisciplinar el modelo transdiciplinar de Satterfield?

 ¿Qué es la transdisciplianriedad y en qué se diferencia de la interdisciplinariedad?

Según Stevenson, los esfuerzos para desarrollar el nivel de colaboración científica necesaria para abordar problemas complejos de investigación han tomado una variedad de formas y se han definido como multidisciplinar, interdisciplinar y, más recientemente, transdisciplinar.

Los esfuerzos de investigación disciplinarios pueden ser considerados como discusiones monolingües en la que los participantes estudian un fenómeno desde la ventaja de una comunidad en particular que utiliza un conjunto específico de criterios, normas y lenguaje. Los lenguajes disciplinarios se entremezclan sólo cuando los científicos deciden colaborar a través de las disciplinas.

Los proyectos de investigación multidisciplinarios implican discusiones multilingües como científicos de diferentes disciplinas hablando uno tras otro, con poca traducción, ofreciendo a menudo visiones yuxtapuestas de los mismos fenómenos. Con el tiempo, los participantes pueden llegar a entender el lenguaje de investigación de los otros participantes y traducir esas ideas a sus disciplinas de origen.

La investigación interdisciplinaria conlleva incluso una mayor colaboración con múltiples disciplinas que se unen con el fin de hacer frente a un objetivo específico de la investigación. En el desempeño de esta colaboración, los contribuyentes a menudo dividen el trabajo e integran sus enfoques en forma de contribuciones originales. De este modo, llegan a comprender partes de la disciplina de cada uno y hablan una especie de mezcla simple y localizada de sus lenguajes disciplinarios, similar a una lengua precaria utilizada por principiantes. Este lenguaje precario permite a los participantes entenderse unos a otros, mientras que mantienen sus lenguas disciplinarias individuales.

La ciencia del equipo transdisciplinario va más allá que otras formas de colaboración heterogénea. Aquí, la comunidad de colaboradores se extiende mucho más allá de la heterogénea red local inicial de académicos dedicados a un solo proyecto. Más bien, el lenguaje híbrido o de principiante se convierte en una comunidad de investigación coherente más amplia que utiliza un lenguaje criollo (que nace habitualmente en una comunidad compuesta de personas de orígenes diversos que no comparten previamente una lengua, que tienen necesidad de comunicarse, y por ello se ven forzados a crear una nueva lengua con elementos de las suyas propias para poderse comunicar) más estable, plenamente integrada.

 

Y para Wickson:

l  Una característica crítica de la investigación transdisciplinaria es la inclusión de las partes interesadas en la definición de objetivos y estrategias de investigación con el fin de incorporar mejor la difusión del aprendizaje producido por la investigación.

l  La colaboración entre las partes interesadas se considera esencial – no sólo a nivel de colaboración académica o disciplinaria, sino a través de la colaboración activa con las personas afectadas por la investigación y las partes interesadas de la comunidad.

La transdisciplinariedad es definida por Basarab Nicolescu a través de tres postulados metodológicos: La existencia de niveles de realidad, la lógica del tercero incluido, y la complejidad

En presencia de varios niveles de realidad el espacio entre las disciplinas y más allá de las disciplinas está lleno de información . Las preocupaciones de la investigación disciplinar conciernen, a lo sumo, a uno y el mismo nivel de la Realidad; por otra parte, en la mayoría de los casos, sólo se refiere a fragmentos de un nivel de la realidad. Por el contrario, la transdisciplinariedad se refiere a las dinámica engendradas por la acción de varios niveles de Realidad a la vez. Según Nicolescu, la transdisciplinariedad es radicalmente distinta de la multidisciplinariedad y la interdisciplinariedad debido a su objetivo, la comprensión del mundo actual, que no se puede lograr en el marco de la investigación disciplinaria.

 

En el modelo de Satterfield pues:

 

l  El contexto se incorpora en la toma de decisiones incluso cuando el tratamiento se centra en el paciente individual, como en la Medicina

l  Las habilidades en el  proceso de MBE son la competencia en la formulación de preguntas prácticas que pueden contestarse, adquirir y evaluar las pruebas pertinentes,

l  La aplicación de esas pruebas a través de la toma de decisiones compartida, que considera las características y recursos del cliente, el análisis de  los resultados y su ajuste según sea apropiado

l  La toma de decisiones no era una habilidad o intuición inherente a un profesional en particular, sino, más bien, un proceso sistemático de toma de decisiones que combina la evidencia con el cliente, los recursos y el contexto.

l  Las decisiones de salud no son únicamente del médico, sino que son compartidas entre el médico (s), clientes, y otros actores implicados.

 

Para avanzar hacia la transdiciplinariedad en el modelo de Satterfield, a nuestro juicio se deberían desarrollar más los siguientes procedimientos:

l  Las preguntas deben tener como objetivo principal la resolución de los problemas de la vida real (contextualizada) del-los solicitante-s de ayuda y/o colaboración. Se inicia así un verdadero ciclo de Investigación-Acción basado en el análisis crítico de pruebas recogidas.

l  Todos los actores implicados según el contexto implicado, incluidos el paciente y la familia, deberían participar en la formulación de las preguntas de investigación y no solo en la aplicación adaptada a su contexto de las respuestas.

l  Las preguntas no debes ser susceptibles de respuesta solo mediante bases de datos de tipo cuantitativo sino también deberían ser  válidas aquellas que requieran una investigación cualitativa para su respuesta.

l  La evaluación crítica de las respuestas no debe realizarse sólo según criterios de evaluación cuantativa: validez y relevancia poblacionales sino tambien según criterios de evaluación de calidad de investigación cualitativa: adecuación, credibilidad, congruencia, reflexividad, etc.

La prueba de evaluacion de máxima calidad es ver si los resultados de la intervención desarrollan más el empoderamiento (a capacidad del individuo-s para tomar decisiones y ejercer control sobre su vida personal ) del-los solicitantes de ayuda y/o colaboración. Como consecuencia de esto, las respuestas generaran nuevas preguntas que iniciaran otrociclo de investigación-acción

 

Pruebas complementarias y procedimientos innecesarios: Menos es más

MENOS ES MASSe han publicado en BMJ los resultados de una encuesta realizada a médicos americanos sobre su opinión de la adecuación de las pruebas complementarias y procedimientos innecesarios. La encuesta telefónica fue realizada entre una muestra nacional representativa de 600 médicos en ejercicio y tiene un margen de error de más o menos cuatro puntos porcentuales. Lo que sigue es la traducción completa del artículo:

Casi tres cuartas partes de los médicos estadounidenses que respondieron a una nueva encuesta relataron que la indicación de pruebas y procedimientos innecesarios era un problema grave (1). Y el 91 % dijo que una manera eficaz de reducir el ordenamiento de dichos procedimientos y pruebas sería a través de cambios en la legislación sobre mala praxis.

La encuesta fue encargada por la Fundación del Consejo Americano de Medicina Interna ( ABIM )  y financiado por la Fundación Robert Wood Johnson.
La Fundación ABIM patrocina la campaña “Cómo elegir sabiamente “, que busca identificar las pruebas y procedimientos comúnmente solicitados que ofrecen poco beneficio o plantean riesgos innecesarios (2).
La iniciativa publica listas de pruebas y procedimientos cuestionables preparados por los diversos grupos de especialidades médicas. Su objetivo es alentar a los pacientes a la indagación, y a los médicos al debate, de la necesidad de estos para la atención de los pacientes. Hasta el momento 60 sociedades médicas se han sumado a la iniciativa, identificando de más de 250 pruebas y procedimientos comúnmente utilizados en la práctica que las sociedades han considerado en exceso
o inapropiados.
La lista fue elaborada por el Colegio Americano de Médicos, que representa a los internistas. La lista incluía la solicitud de
electrocardiogramas para individuos asintomáticos con bajo riesgo de enfermedad coronaria, estudios de imagen para pacientes con dolor lumbar no específico, y la radiografía de tórax preoperatoria en ausencia de sospecha clínica de patología intratorácica .
En la nueva encuesta, casi la mitad ( 47 %) de los médicos encuestados revelaron que los pacientes  solicitaron un examen o procedimiento innecesario  al menos una vez a la semana, y el 30% dijeron que habían recibido tales solicitudes varias veces a la semana .
La mayoría ( 87 % ) dijeron que siempre o casi siempre hablaban a los pacientes acerca de las razones para evitar un determinado examen o procedimiento, y el 70 % dijeron que sus pacientes siempre o a menudo siguieron su consejo. Sin embargo, cuando se les pregunta por una situación hipotética en la que un paciente insistiese en conseguir una prueba innecesaria, el 53% de los médicos declararon que en última instancia, solicitarían la prueba y el 40 % dijeron que se negarían . Las principales razones que los médicos daban para solicitar las pruebas y procedimientos innecesarios fueron la preocupación litigios por negligencia médica ( 52 %), “sólo para estar seguro” ( 36 %) , y el deseo de información para tener más garantías ( 30 %). Factores  menos importantes que influyen en su decisión fueron la insistencia de los pacientes y “el dese ganas de satisfacer a los pacientes”. Los factores menos importantes que apreciaron los médicos fueron el no tener suficiente tiempo para los pacientes, el sistema de pago de honorarios por servicio, y las nuevas tecnologías en su práctica clínica. Los costos de los exámenes y procedimientos no siempre se discutieron, según la encuesta. Sólo el 20 % de los médicos declaró que siempre o casi siempre hablaban de los costes , el 57% lo hizo alrededor de la mitad de las veces o menos, y el 19% dijeron que nunca o casi nunca . La mayoría (66 %) sientan una gran responsabilidad asegurarse de que los pacientes que no reciban atención innecesaria, y el 58% expresaron que los médicos estaban en la mejor posición para abordar el problema. Sólo el 15 % cree que el gobierno estaba en la mejor posición para abordar la cuestión. Además de los cambios en la legislación sobre negligencias, 85 % expresaron que el tener recomendaciones específicas, basadas en la evidencia de que pudiesen utilizar en las conversaciones con los pacientes sería una solución efectiva, el 78 % pensaba que tener más tiempo con los pacientes sería eficaz, y el 61% dijo que el cambio de los incentivos financieros para los médicos sería eficaz.
References

1.- American Board of Internal Medicine Foundation. Unnecessary tests and procedures in the health care system: what physicians say about the problem, the causes, and the solutions. 1 May 2014.
www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2014/04/042814_Final-Choosing-Wisely-Survey-Report.pdf.
2.- Roehr B. US specialties list five tests and treatments that doctors and patients can safely avoid. BMJ2012;344:e2601.FREE Full Text

 

ELEMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

 

COMENTARIOS TORTUGA

El hecho de que la mayoría de los médicos encuestados (66 %) manifestaran daban gran valor al hecho de asegurarse de que los pacientes no reciban atención innecesaria muestra que, al menos en EE.UU. la sostenibilidad se va constituyendo como un valor profesional. Sin embargo, el 58% expresó que los médicos estaban en la mejor posición para abordar el problema y sólo el 15 % creía que el gobierno estaba en la mejor posición para abordar la cuestión. Esto último entra en contradicción con lo manifestado por los médicos en España (en Madrid al menos) donde las recientes manifestaciones para disminuir la presión gubernamental por privatizar la Sanidad y la presentación de alternativas de sostenibilidad al gobierno mostrándole bolsas de ineficiencia dieron un claro ejemplo de la inversión de estas imputaciones de responsabilidad.

El uso de recursos y tecnología sanitarios debe ser sostenible: El uso de recursos  limitados y tecnología sanitarios debe ser sostenible individual y colectivamente. Mejor tecnologías sanitarias sencillas si son más sostenibles antes que las  sofisticadas, por muy recientes y novedosas que sean, cuando éstas no sean imprescindibles y no estén evaluadas en términos de eficacia. Igualmente deben utilizarse los recurso de intervención con un mejor coste oportunidad y sostenibilidad en relación con los más sencillos.

 

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